DRG/DIP2.0版本 3大更新亮點值得關注，特例單議機制

以往患者住院期間的診斷、檢查、治療，都按項目收費。DRG/DIP改革后則改為按病組/病種付費，按病組付費稱為DRG，按病種付費稱為DIP，在這兩種支付方式下，不論治療過程使用了多少藥物、耗材，都有提前設定的付費標準。

7月23日，國家醫(yī)保局發(fā)布了按病組和病種分值付費2.0版分組方案，正式發(fā)布《關于印發(fā)按病組和病種分值付費 2.0 版分組方案并深入推進相關工作的通知》（以下簡稱《通知》）、《按病組（DRG）付費分組方案2.0版》、《按病種分值（DIP）付費病種庫2.0版》。明確2025年起各統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一使用分組版本，在全國一致的基礎上，各地結合實際調整本地細分組和病種。

伴隨著2.0版本分組方案的發(fā)布，受臨床醫(yī)生關注的是配套的特例單議機制，對保障復雜危重病例充分治療、支持新藥新技術合理應用具有重要意義。

··lDRG/DIP 2.0版本的3大更新特點

（1）優(yōu)化分組結構

調整后的2.0版DRG分組，包括核心分組409組（較之前增加33組）、細分組634組（較之前增加6組），重點調整了臨床意見集中的13個學科，細化了資源消耗較高的分組。

調整后的DIP2.0版病種庫根據(jù)實際數(shù)據(jù)增補了對應病種，分組更加精細，覆蓋更加全面。包含9250組國家核心病種目錄，與1.0相比，減少了2033組，集中度得以提升，調整3471組，其中因相關手術進行調整558組。

（2）增強統(tǒng)計精度，升級分組方式

在分組方法上，DRG2.0版一方面優(yōu)化了臨床論證方式，在原有31個臨床認證組獨立論證的基礎上，建立了多專業(yè)聯(lián)合論證模式，如開展了耳鼻喉科、口腔頜面外科、心臟大血管外科和心血管內科的聯(lián)合論證，使分組結果更加兼顧相關學科規(guī)律，更具科學性；另一方面升級了統(tǒng)計分析方法，引入麻醉風險分級，提高能夠影響資源消耗的其他診斷的定位精度。

在分組規(guī)則上，新增不入組規(guī)則。將附加說明疾病或手術情況、明確不可作為主要診斷的診斷以及常規(guī)小的、門診可以進行的手術操作列為排除范圍，促進規(guī)范填報數(shù)據(jù)。

DIP2.0在分組規(guī)則上，也有所突破。一是對手術操作的界定，采用"主要診斷+主要手術操作+相關手術操作"進行聚合，入組邏輯更加明確，病種組合更清晰；二是依據(jù)資源消耗對相關手術操作進行遴選，相關操作資源消耗達到該病例原費用10%以上的情形單獨成組。

（3）強化機制創(chuàng)新，加強改革協(xié)同

協(xié)商談判機制。對于基金的預算權重、分值、調節(jié)系數(shù)等支付的核心要素要由醫(yī)療機構、行業(yè)學協(xié)會和醫(yī)保部門共同協(xié)商確定。

特例單議機制。對因住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥耗新技術使用、復雜危重癥或多學科聯(lián)合診療等不適合按DRG/DIP標準支付的病例，醫(yī)療機構可自主申報特例單議。

結余留用機制。醫(yī)療機構產(chǎn)生的結余按規(guī)定在醫(yī)療機構留用。結余留用機制可大大提高醫(yī)療機構參與支付方式改革的積極性。

意見收集機制。本次通知明確提出要建立面向醫(yī)療機構醫(yī)務人員的意見收集和反饋機制，真正做到廣開言路。

基金預付機制。通知提出各地醫(yī)保部門可以根據(jù)基金結余情況，向定點醫(yī)療機構預付1個月左右的預付金，幫助其緩解運行壓力。

建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組。探索形成醫(yī)保部門向醫(yī)療機構及時反饋醫(yī)保基金運行情況的機制，便于醫(yī)院的管理者能夠及時掌控醫(yī)療機構的運行情況。

··用好特例單議機制 利好創(chuàng)新藥械

特例單議機制

"特例單議"是DRG/DIP2.0版分組方案的大亮點之一。

《通知》明確，特例單議機制是 DRG/DIP支付方式改革的重要組成部分，對保障復雜危重病例充分治療、支持新藥新技術合理應用具有重要意義。各地要規(guī)范特例單議標準、申報程序、審核流程、結算辦法，發(fā)揮好特例單議作用，解除醫(yī)療機構收治復雜危重病人的后顧之憂，確保愿接愿治、能接能治。

對因住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥耗新技術使用、復雜危重癥或多學科聯(lián)合診療等不適合按 DRG/DIP 標準支付的病例，醫(yī)療機構可自主申報特例單議，特例單議數(shù)量原則上為 DRG 出院總病例的5%或DIP出院總病例的5%以內。

統(tǒng)籌地區(qū)應按季度或月組織臨床專家對特例單議病例進行審核評議，根據(jù)專家評議結果可實行項目付費或調整該病例支付標準，及時予以補償。審核評議過程中要加強與醫(yī)療機構的溝通協(xié)商，做到科學公正、便捷高效。統(tǒng)籌地區(qū)要對各醫(yī)療機構申請?zhí)乩龁巫h的數(shù)量、審核通過的數(shù)量等進行公告并形成機制，2025年7月對當年上半年情況進行公告，以后每半年一次。

除外機制

此外，地方上近幾年探索的"除外機制"也被寫進《通知》。文件強調，探索除外機制，對符合條件的新藥耗新技術在應用初期按項目付費或以權重（點數(shù)）加成等方式予以支持，后期積累足夠數(shù)據(jù)后再納入 DRG/DIP 付費。

據(jù)觀察，為支持創(chuàng)新醫(yī)藥技術順利進入臨床，北京、上海、廣東、海南等地陸續(xù)提出在DRG/DIP支付方面對創(chuàng)新藥械除外支付，這次除外機制被國家層面納入，更多創(chuàng)新藥械企業(yè)將在此次改革中受益。