【醫(yī)?？刭M(fèi)】大數(shù)據(jù)賦能，嚴(yán)防醫(yī)保基金“跑冒滴漏”！

堅(jiān)持抓早抓小、從嚴(yán)監(jiān)管，全鏈條防止醫(yī)?；稹芭苊暗温?，才能化被動(dòng)為主動(dòng)。

門(mén)診統(tǒng)籌政策落地后，越來(lái)越多符合條件的醫(yī)保定點(diǎn)藥店被納入門(mén)診保障范圍。這為參保人提供了更多便利，也客觀上增加了醫(yī)保基金使用的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。

不久前，醫(yī)保部門(mén)在基金監(jiān)管工作中發(fā)現(xiàn)，一心堂藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司旗下一些定點(diǎn)連鎖門(mén)店存在串換藥品、超量開(kāi)藥、藥品購(gòu)銷(xiāo)存記錄不匹配等問(wèn)題。有關(guān)部門(mén)對(duì)企業(yè)有關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行了約談，并給予相應(yīng)處理處罰。這并非個(gè)案。近年來(lái)，定點(diǎn)藥店違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬那闆r時(shí)有發(fā)生，要認(rèn)真研判形勢(shì)，制定有效對(duì)策。

和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，當(dāng)前醫(yī)保定點(diǎn)藥店涉及的違規(guī)資金規(guī)模要小一些。但歷史經(jīng)驗(yàn)告訴我們，千里之堤，潰于蟻穴。堅(jiān)持抓早抓小、從嚴(yán)監(jiān)管，全鏈條防止醫(yī)?；稹芭苊暗温保拍芑粍?dòng)為主動(dòng)，守住醫(yī)保基金安全底線。

醫(yī)保定點(diǎn)藥店量大面廣，這對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管效率和精度提出了新要求。數(shù)據(jù)顯示，截至2023年8月底，全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)107.8萬(wàn)家，其中定點(diǎn)零售藥店為48.4萬(wàn)家。這些藥店的訂單大多是小額支付，較為零散，審核單據(jù)量巨大。用好大數(shù)據(jù)等技術(shù)手段，有利于擴(kuò)大監(jiān)管覆蓋面、消除監(jiān)管死角和盲區(qū)。目前國(guó)家醫(yī)保局已經(jīng)構(gòu)建了“重點(diǎn)藥品監(jiān)測(cè)”“虛假購(gòu)藥”“非法倒賣(mài)醫(yī)保藥品”等大數(shù)據(jù)模型，精篩查各類(lèi)可疑線索并下發(fā)各地核查。一些地方的醫(yī)保部門(mén)也已有針對(duì)性地開(kāi)發(fā)出數(shù)據(jù)篩查模型，能更精高效地鎖定問(wèn)題。例如內(nèi)蒙古推進(jìn)定點(diǎn)零售藥店進(jìn)銷(xiāo)存“一庫(kù)化”管理和“追溯碼”應(yīng)用，構(gòu)建門(mén)診、住院、購(gòu)藥多個(gè)維度的大數(shù)據(jù)模型分析，進(jìn)一步明確事前、事中、事后審核規(guī)則，及時(shí)攔截違法違規(guī)行為。不斷創(chuàng)新監(jiān)管方式，提升監(jiān)管效率，讓違法違規(guī)行為無(wú)所遁形，就能形成強(qiáng)大的震懾效應(yīng)。

強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，要抓住重點(diǎn)環(huán)節(jié)。醫(yī)師和藥師既是醫(yī)藥服務(wù)的提供者，也是醫(yī)藥服務(wù)消費(fèi)的主導(dǎo)者。將監(jiān)管關(guān)口前移，從醫(yī)藥機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員、藥店負(fù)責(zé)人，能更有效地防止醫(yī)?；鸬牟缓侠硎褂谩?023年10月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布征求意見(jiàn)稿，擬將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的相關(guān)人員納入醫(yī)保監(jiān)管對(duì)象，違反服務(wù)協(xié)議的相關(guān)責(zé)任人員將被取消醫(yī)保結(jié)算資格，其開(kāi)出的處方將沒(méi)有辦法進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，需要患者自費(fèi)。延長(zhǎng)監(jiān)管鏈條，“管好醫(yī)務(wù)人員手里那支筆”，無(wú)疑抓住了關(guān)鍵環(huán)節(jié)，有助于遏制一些人對(duì)醫(yī)?；鸬姆欠种?。

維護(hù)醫(yī)保基金安全，要秉持系統(tǒng)思維，構(gòu)筑全流程、全領(lǐng)域、全鏈條的監(jiān)管防線，避免任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)紕漏。一方面，要推進(jìn)專項(xiàng)整治常態(tài)化，通過(guò)飛行檢查、約談警示等方式，促使定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不斷完善內(nèi)部管理制度。另一方面，可以將專項(xiàng)整治工作與信用管理等制度結(jié)合起來(lái)，進(jìn)一步強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督，形成治理合力。比如，安徽合肥出臺(tái)相關(guān)實(shí)施細(xì)則，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、藥品耗材集中采購(gòu)參與企業(yè)、醫(yī)藥從業(yè)人員、參保人員4類(lèi)主體的信用管理進(jìn)行規(guī)范，并拓展信用評(píng)價(jià)結(jié)果運(yùn)用，營(yíng)造出“人人參與基金監(jiān)管、共同守護(hù)基金安全”的良好氛圍。

醫(yī)保基金的安全運(yùn)行，事關(guān)每一個(gè)參保人的切身利益。近年來(lái)，醫(yī)?；鹗褂玫纳鷳B(tài)環(huán)境得到了較大改善，“明目張膽”的騙保行為得到有效遏制，但防止“跑冒滴漏”等任務(wù)依然艱巨。根據(jù)形勢(shì)發(fā)展，聚焦重點(diǎn)難點(diǎn)，進(jìn)一步扎緊制度籬笆，健全長(zhǎng)效機(jī)制，定能更好守護(hù)人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”。