面向DRG支付的醫(yī)院信息化需求與建設(shè)策略

在DRG支付將成為我國醫(yī)保支付主要方式之一的背景下，醫(yī)院須加強(qiáng)信息化建設(shè)，滿足DRG支付的需要。為此，必須明確醫(yī)院信息化需求，確定醫(yī)院信息化建設(shè)策略。根據(jù)DRG支付工作要求和醫(yī)院運(yùn)營、發(fā)展需要，面向DRG支付的醫(yī)院信息化需求分為DRG結(jié)算端管理需求、DRG數(shù)據(jù)生成過程管理需求、基于DRG支付方式的協(xié)同管理需求和DRG支付條件下的臨床管理需求等4類。為滿足這些需求，信息化建設(shè)策略需從系統(tǒng) 建設(shè)、數(shù)據(jù)治理、技術(shù)選擇和方式選取等方面進(jìn)行綜合研判后設(shè)計確定?？傮w而言，信息化建設(shè)工作應(yīng)該既符合DRG支付方式改革要求，也能滿足醫(yī)院生存發(fā)展需要。

為貫徹落實醫(yī)保支付方式改革，國家醫(yī)保局制定了《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》和《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》[1]并于2019年10月發(fā)布。2021年11月，國家醫(yī)保局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，提出“到2025年年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋”[2]，DRG支付將成為全國范圍內(nèi)醫(yī)保的主要支付方式之一。

與DRG支付工作相關(guān)的信息化建設(shè)需求，主要源自DRG結(jié)算端管理、DRG數(shù)據(jù)生成過程管理、基于DRG支付方式的協(xié)同管理和DRG支付條件下的臨床管理等方面，形成4類需求。

2.1 DRG結(jié)算端的信息化建設(shè)需求

醫(yī)療保障基金結(jié)算清單（以下簡稱結(jié)算清單）是醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開展住院、門診慢性病、特種病等醫(yī)療服務(wù)后，向醫(yī)保部門申請費(fèi)用結(jié)算時提交的數(shù)據(jù)清單，由190項數(shù)據(jù)指標(biāo)構(gòu)成，為DRG結(jié)算的數(shù)據(jù)依據(jù)[7]。DRG結(jié)算是DRG支付中基礎(chǔ)的工作，其基本流程是：患者出院后，醫(yī)院將其對應(yīng)的結(jié)算清單提交給醫(yī)保經(jīng)辦單位，后者根據(jù)結(jié)算清單數(shù)據(jù)采用DRG分組程序分組，根據(jù)分組結(jié)果和DRG預(yù)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付有關(guān)費(fèi)用。其中，醫(yī)院按照要求向醫(yī)保經(jīng)辦單位提交結(jié)算清單，就是醫(yī)院DRG結(jié)算端的管理工作，其信息化建設(shè)需求為：能夠生成一份覆蓋DRG結(jié)算要求的結(jié)算清單；按照統(tǒng)一接口標(biāo)準(zhǔn)生成數(shù)據(jù)集；通過網(wǎng)絡(luò)連接至醫(yī)保經(jīng)辦單位的相關(guān)系統(tǒng)并成功提交結(jié)算清單數(shù)據(jù)集。醫(yī)保經(jīng)辦單位所管轄的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都必須實現(xiàn)結(jié)算端信息化，才能實現(xiàn)DRG支付。

2.2 DRG數(shù)據(jù)生成過程的信息化建設(shè)需求

結(jié)算清單數(shù)據(jù)源自患者住院診療過程，經(jīng)歷診療數(shù)據(jù)產(chǎn)生、出院數(shù)據(jù)匯集和結(jié)算數(shù)據(jù)確立等3個階段，經(jīng)過醫(yī)生、編碼員和醫(yī)保結(jié)算人員等3類工作角色的收集、整理、加工、轉(zhuǎn)換等技術(shù)處理，各階段均需要信息技術(shù)的有效支持。

2.2.1 診療數(shù)據(jù)產(chǎn)生階段

診療數(shù)據(jù)的產(chǎn)生階段自患者因本次住院疾病問題到醫(yī)院門、急診就診，或上次住院后出院、轉(zhuǎn)院，到患者本次住院后離院，覆蓋本次住院診療的全過程，也是原始數(shù)據(jù)資料產(chǎn)生的過程，數(shù)據(jù)處理涉及門急診電子病歷系統(tǒng)、住院電子病歷系統(tǒng)、門急診管理系統(tǒng)和住院管理系統(tǒng)等臨床診療工作系統(tǒng)。

本階段需要強(qiáng)化5個方面的信息化建設(shè)。第一是支持完整、準(zhǔn)確獲取本次住院前的信息；第二是支持臨床醫(yī)生規(guī)范、準(zhǔn)確、完整記錄數(shù)據(jù)，及時確認(rèn)多源數(shù)據(jù)資料的一致性和生成時序，例如各種檢查結(jié)果、會診記錄、治療報告、醫(yī)囑和病程記錄等，做到相互印證匹配；第三是支持應(yīng)用統(tǒng)一醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語[8]，包括支持統(tǒng)一術(shù)語輔助錄入與維護(hù)，實現(xiàn)院級名詞術(shù)語維護(hù)管理，并支持基于互聯(lián)網(wǎng)的統(tǒng)一名詞術(shù)語平臺的維護(hù)等；第四是支持開展病歷書寫的形式質(zhì)控和運(yùn)行病歷質(zhì)控；第五是要確保手術(shù)麻醉系統(tǒng)、監(jiān)護(hù)系統(tǒng)等的記錄以及檢查科室的病理、影像、生化檢驗等報告及時匯入病歷主數(shù)據(jù)，延誤報告和召回修改等異常情況應(yīng)有說明或處理記錄。

2.2.2 出院數(shù)據(jù)匯集階段

出院數(shù)據(jù)匯集是在患者實際離院后的一段時間內(nèi)，對病歷資料歸集，完成住院病案首頁填寫、電子病歷提交、住院病案首頁編碼、病歷資料整理歸檔、住院費(fèi)用明細(xì)清單生成等工作，為確定結(jié)算數(shù)據(jù)做好準(zhǔn)備，這些工作涉及電子病歷系統(tǒng)、病案管理系統(tǒng)、病案首頁管理系統(tǒng)、出院結(jié)算管理系統(tǒng)等。

該階段信息化建設(shè)強(qiáng)調(diào)5個方面。第一是支持全面輔助病案首頁填寫和編碼，包括輔助臨床醫(yī)生選擇主要診斷、填寫其他診斷和按要求摘出必要的手術(shù)操作條目；協(xié)助編碼員完成主要診斷、其他診斷和手術(shù)操作的編碼，從技術(shù)上保障編碼符合標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范要求；輔助提示、核驗其他需要填寫的數(shù)據(jù)項，如昏迷時間等。第二是強(qiáng)化病案首頁管理功能，除支持存儲、查詢、統(tǒng)計外，還應(yīng)支持首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量控制和編碼質(zhì)量控制。第三是要確保病案首頁可作為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支持廣泛用途，首先是能夠支持臨床應(yīng)用，在此前提下做到便于轉(zhuǎn)換成結(jié)算清單數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、真實；此外，還要支持統(tǒng)計調(diào)查、績效考核、醫(yī)院等級評審、專科及醫(yī)學(xué)中心評審、臨床?？祈椖吭u審等其他數(shù)據(jù)應(yīng)用。支持疾病分類編碼和手術(shù)操作的分代編碼能力[9]，確保編碼有效支持DRG分組。第四是要建設(shè)電子病歷的提交管控功能，確保病歷按時提交，滿足DRG結(jié)算時限要求，對提交的病歷應(yīng)有關(guān)鍵資料的完整性檢查，對提交后召回的病歷，有能力確保其修改結(jié)果與結(jié)算數(shù)據(jù)無沖突。第五是要提供病歷記錄數(shù)據(jù)條目、病案首頁費(fèi)用條目與住院費(fèi)用明細(xì)清單三者的一致性核驗?zāi)芰?，能夠自動?biāo)注、警示編碼所需關(guān)注的數(shù)據(jù)項。

2.2.3 結(jié)算數(shù)據(jù)確立階段

結(jié)算數(shù)據(jù)確立階段要匯集相關(guān)數(shù)據(jù)，經(jīng)轉(zhuǎn)換、質(zhì)控和數(shù)值確認(rèn)，得到結(jié)算清單數(shù)據(jù)指標(biāo)，為DRG結(jié)算端管理做好準(zhǔn)備；還需處理提交結(jié)算后被退回的問題結(jié)算清單，支持修改后再確認(rèn)和重新報送結(jié)算。結(jié)算清單的數(shù)據(jù)主要來源于病案首頁管理系統(tǒng)、病案管理系統(tǒng)、住院入出轉(zhuǎn)管理系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)，此外還涉及手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)、門急診管理系統(tǒng)、財務(wù)管理系統(tǒng)、醫(yī)保管理系統(tǒng)和人力資源管理系統(tǒng)等。

本階段需要強(qiáng)化以下4個方面的信息化建設(shè)。第一是能夠?qū)⒉“甘醉撝械脑\斷和手術(shù)操作等編碼轉(zhuǎn)換到結(jié)算清單中的對應(yīng)條目，轉(zhuǎn)換規(guī)則源自病案首頁端的《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》《疾病分類與代碼國家臨床版》《手術(shù)操作分類代碼國家臨床版》，以及與之對應(yīng)的結(jié)算清單端的《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》《醫(yī)療保障疾病診斷分類與代碼》《醫(yī)療保障疾病手術(shù)操作分類代碼》等規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)[10-12]。轉(zhuǎn)換實現(xiàn)方式包括基于映射表的轉(zhuǎn)換、人工轉(zhuǎn)換和人工智能輔助轉(zhuǎn)換等，目前多采用人工轉(zhuǎn)換，因此需要建設(shè)配套的數(shù)據(jù)操作平臺。第二是提供醫(yī)生確認(rèn)和修改結(jié)算清單數(shù)據(jù)的功能，包括結(jié)算清單提交前以及提交后退回的問題結(jié)算清單修改，對應(yīng)的功能模塊或子系統(tǒng)需要集成或嵌入住院醫(yī)生工作站。第三是支持多源數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化、共享和時間同步，所有數(shù)據(jù)源系統(tǒng)均需同步改造。第四是支持不同標(biāo)準(zhǔn)下數(shù)據(jù)的多視角展示，確保內(nèi)部計算的數(shù)據(jù)一致性，以及修改后多系統(tǒng)數(shù)據(jù)的整合、一致性，例如修改結(jié)算清單時要關(guān)聯(lián)到病案首頁和病歷記錄。

2.3 基于DRG支付方式的協(xié)同管理

DRG支付是醫(yī)院的主要經(jīng)濟(jì)來源之一，支付結(jié)果關(guān)系醫(yī)院的運(yùn)營、發(fā)展。DRG支付條件下的協(xié)同運(yùn)營管理，主要以期望收益為目標(biāo)，結(jié)合醫(yī)院和學(xué)科發(fā)展需要，通過配置資源、制定流程、控制數(shù)據(jù)質(zhì)量等措施引導(dǎo)業(yè)務(wù)方向，設(shè)定業(yè)務(wù)量，協(xié)助提高效率，同時針對DRG支付結(jié)果，合理分配收益、分?jǐn)傌?zé)任并反饋信息，協(xié)助調(diào)控。DRG協(xié)同運(yùn)營管理需要臨床、醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、運(yùn)營、財務(wù)、人力資源、病案以及信息等多部門協(xié)同開展工作，而實現(xiàn)協(xié)同工作的基本條件是建設(shè)高效的信息操作平臺，同時各部門的管理信息系統(tǒng)也需要補(bǔ)充、增強(qiáng)功能。醫(yī)保管理系統(tǒng)需要增加DRG結(jié)算分析功能，分析結(jié)算結(jié)果，共享、分析病種相關(guān)信息，實時跟蹤了解診療過程，開展預(yù)測分析；醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)需要增加基于DRG指標(biāo)的管理功能，包括DRG能力指標(biāo)、效率指標(biāo)和安全指標(biāo)的管理，對死亡病例的管理需要增加低風(fēng)險死亡病例分析、報告功能?；谌斯ぶ悄芎痛髷?shù)據(jù)技術(shù)，增強(qiáng)病歷內(nèi)涵質(zhì)量管理能力，提高質(zhì)控效率，借助人工智能技術(shù)實現(xiàn)全量質(zhì)控。

對于不良事件、多次住院、手術(shù)并發(fā)癥等的監(jiān)控管理，需要與DRG支付工作結(jié)合。指標(biāo)管理和病種管理建設(shè)均需同時面向支付和醫(yī)療績效管理兩方面需求，兩線并行管理分析，相互支持。醫(yī)院運(yùn)營管理系統(tǒng)應(yīng)可全方位連接各專業(yè)管理系統(tǒng)，共享DRG相關(guān)數(shù)據(jù)資料，本地建設(shè)主要關(guān)注效能、成本、質(zhì)量的綜合分析和管控，配置科室規(guī)模，調(diào)配資源，其中病種成本分析、科室成本管理、耗材與藥品使用計劃及綜合資源配置管理功能是信息化建設(shè)的重點。其他管理部門專業(yè)系統(tǒng)的功能建設(shè)，重點是加強(qiáng)數(shù)據(jù)互通、共享能力以及數(shù)據(jù)同步能力。2.4DRG支付條件下的臨床管理信息化DRG支付對臨床工作的直接影響是醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)科發(fā)展與直接經(jīng)濟(jì)效益之間平衡的變化，相應(yīng)的信息化建設(shè)圍繞成本控制、診療規(guī)劃和過程管理等3個方面展開。借助信息技術(shù)實現(xiàn)臨床路徑管理是有效控制病種成本、保障醫(yī)療質(zhì)量的基本方法之一。DRG支付條件下的臨床路徑管理系統(tǒng)需要支持病種成本控制功能，增加診療方案、藥品耗材及住院時間等資源的分析、計劃、監(jiān)控、管理功能，強(qiáng)化路徑的病種選擇、分組和診療方案學(xué)習(xí)能力。診療規(guī)劃管理主要圍繞病種選擇展開，涉及疑難病例與高收益病例的收治比例制定，系統(tǒng)必須具有基于DRG分組模型的分析能力和大數(shù)據(jù)分析能力，確保科室能夠平衡管理收益性和病例復(fù)雜性，合理制定病種收治規(guī)劃，滿足醫(yī)療、科研和學(xué)科建設(shè)要求。過程管理，要求系統(tǒng)支持在患者住院診療期間持續(xù)對診斷和入組情況做出預(yù)測分析，獲得預(yù)期的DRG結(jié)算收益，輔助制定和修正診療方案，調(diào)配資源。臨床決策支持系統(tǒng)建設(shè)非常重要，但需先強(qiáng)化其診療成本分析功能。

上述4類面向DRG支付的醫(yī)院信息化建設(shè)需求是有層次的，其中前兩類需求可分步有序建設(shè)，從結(jié)算管理反向建設(shè)到診療數(shù)據(jù)產(chǎn)生管理。DRG結(jié)算端管理和DRG數(shù)據(jù)生成過程管理需求，解決的是DRG數(shù)據(jù)上報和數(shù)據(jù)管理問題，屬于被動管理。診療數(shù)據(jù)產(chǎn)生階段不斷將臨床相關(guān)診療數(shù)據(jù)匯集到病歷系統(tǒng)和管理系統(tǒng)中，核心是病歷記錄；出院數(shù)據(jù)匯集階段形成完整住院病歷，并完成病案首頁填寫、編碼，核心是住院病案首頁；結(jié)算數(shù)據(jù)確立階段收集以病案首頁數(shù)據(jù)為核心的結(jié)算清單相關(guān)數(shù)據(jù)，轉(zhuǎn)成結(jié)算清單，實施管理，并為結(jié)算做好準(zhǔn)備，核心是結(jié)算清單；DRG結(jié)算端將報出結(jié)算清單，完成結(jié)算。

基于DRG支付方式的協(xié)同管理和DRG支付條件下的臨床管理信息化，均是面向DRG結(jié)算結(jié)果的，包括實際結(jié)算結(jié)果和預(yù)期目標(biāo)，屬于主動管理。協(xié)同運(yùn)營管理的特點是多部門協(xié)作，因此信息化建設(shè)也是多平臺的，核心為支持醫(yī)保、醫(yī)務(wù)和運(yùn)營的管理功能建設(shè)。

協(xié)同管理層的系統(tǒng)之間有大量信息共享、交互，同時對數(shù)據(jù)管理層和業(yè)務(wù)層也有不同形式的數(shù)據(jù)交互與管控。DRG支付條件下的臨床管理依托信息技術(shù)支持臨床工作，適應(yīng)新支付形式，確保醫(yī)療、科研和學(xué)科建設(shè)要求。4類需求及其相互關(guān)系見圖1。

DRG支付工作需要信息技術(shù)的強(qiáng)力支撐。對于醫(yī)院信息化建設(shè)，其需求雖廣泛、深入，但并不全面，而且需求呈現(xiàn)層次性，因此醫(yī)院可以根據(jù)自身發(fā)展的現(xiàn)