DRG/DIP付費(fèi)下“醫(yī)?；肌惫糙A

提示：DRG/DIP支付方式改革，推進(jìn)醫(yī)院開展DRG/DIP成本核算，強(qiáng)化成本管控，實(shí)現(xiàn)"醫(yī)?；?三方共贏，"成本"成為醫(yī)院精益運(yùn)營管理之"本"，預(yù)示著成本為王的時(shí)代已經(jīng)到來，但是，要重視"醫(yī)療服務(wù)能力和質(zhì)量安全"是醫(yī)院運(yùn)營管理之"源"，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療與醫(yī)保高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。

國家醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號）明確指出，支付方式改革的主要目的，就是要引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變當(dāng)前粗放式、規(guī)模擴(kuò)張式運(yùn)營機(jī)制，轉(zhuǎn)向更加注重內(nèi)涵式發(fā)展，更加注重內(nèi)部成本控制，更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)值。

1、DRG/DIP付費(fèi)機(jī)理

醫(yī)保基金的有限性決定，伴隨著人口老齡化加速醫(yī)療消費(fèi)需求提升，醫(yī)院對收入的驅(qū)動(dòng)的無限性，傳統(tǒng)的"按項(xiàng)目后付費(fèi)"的醫(yī)保支付方式不能適應(yīng)增， DRG/DIP支付方式改革大勢所趨所逼。

DRG/DIP支付方式采取"預(yù)付費(fèi)"，改變了按照項(xiàng)目付費(fèi)方式，通過區(qū)域總額預(yù)算管理，按照DRG/DIP分組規(guī)則，基于區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年病種平均住院醫(yī)療費(fèi)用測算權(quán)重/分值，參考醫(yī)?；痤A(yù)算確定預(yù)結(jié)算費(fèi)率/預(yù)結(jié)算點(diǎn)值，年終清算，如果醫(yī)院的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用超出支付標(biāo)準(zhǔn)，超過部分醫(yī)院就要自己消化，結(jié)余作為醫(yī)院的收益。

2、DRG/DIP倒逼醫(yī)院成本管控

醫(yī)院為了獲得較好的醫(yī)保結(jié)算率，加強(qiáng)成本控制就會(huì)成為選，要做好成本控制就需要開展成本核算，分析醫(yī)院成本結(jié)構(gòu)是否合理，探尋降低成本的途徑。

DRG/DIP醫(yī)保盈虧=DRG/DIP醫(yī)保結(jié)算金額-DRG/DIP實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用

DRG/DIP醫(yī)保結(jié)算金額大于DRG/DIP實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院就可以出現(xiàn)醫(yī)保結(jié)余，醫(yī)院可以留用，反之，則會(huì)出現(xiàn)醫(yī)保虧損，醫(yī)院就要承擔(dān)虧損的損失。因此，DRG/DIP付費(fèi)對推進(jìn)醫(yī)院成本控制起到了較強(qiáng)的作用。

3、DRG/DIP下醫(yī)療過度與醫(yī)療缺失

基于DRG/DIP付費(fèi)下對成本控制的作用較強(qiáng)，有效的控制了醫(yī)療過度現(xiàn)象，但是，也要防止從醫(yī)療過渡走向醫(yī)療缺失，從而帶來對醫(yī)療質(zhì)量安全以及患者滿意度不良的影響。

DRG/DIP下主要通過過高倍率分擔(dān)機(jī)制，起到對醫(yī)療過度的制約作用，這種機(jī)制雖然可以有效控制醫(yī)療費(fèi)用，但是也對醫(yī)生的醫(yī)療行為帶來一定的影響，擔(dān)心超過倍率導(dǎo)致的醫(yī)保虧損，醫(yī)院簡單粗暴扣除績效，醫(yī)院管理者也難，不通過績效考核也很難達(dá)到控費(fèi)的效果。如果醫(yī)保虧損扣除績效，就會(huì)影響醫(yī)生接診危急重癥患者的積極性，甚至出現(xiàn)挑選和推諉病人現(xiàn)象。醫(yī)保雖然有極高倍率単議病例，但是比例還是較低，高倍率和極高倍率定標(biāo)相對較高，這就導(dǎo)致了醫(yī)院收治危急重癥患者比例越高，虧損的幾率相對也高。因此，出現(xiàn)推諉患者現(xiàn)象，重癥患者費(fèi)用不可控，可以從經(jīng)濟(jì)方面多考量。

DRG/DIP付費(fèi)的醫(yī)療缺失，結(jié)算規(guī)則主要通過低倍率控制，低倍率病例按照項(xiàng)目付費(fèi)，醫(yī)院會(huì)通過閾值管理，盡可能降低低倍率病例占比，獲得較好的醫(yī)保支付率。由于DRG/DIP一般按前三年的7:2:1歷史次均醫(yī)療費(fèi)用測算權(quán)重/分值，不是基于成本法測算，主要因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)價(jià)格不合理、藥耗占比虛高、缺乏病種成本核算數(shù)據(jù)，也就導(dǎo)致了DRG/DIP付費(fèi)價(jià)格與價(jià)值的偏離。DRG/DIP權(quán)重/分值基于區(qū)域平均水平標(biāo)化，就存在"平均主義陷阱"，對各家醫(yī)院DRG/DIP醫(yī)保盈虧影響就不同。一些醫(yī)院為了追求醫(yī)保盈余，不是從病種結(jié)構(gòu)調(diào)整角度出發(fā)，過分追求收入結(jié)構(gòu)調(diào)整，導(dǎo)致治療檢查過度或藥品耗材出現(xiàn)"體外循環(huán)"現(xiàn)象。甚至一些地方醫(yī)保部門，過分追求DRG/DIP控費(fèi)，也是導(dǎo)致醫(yī)療缺失的誘因之一。

防止"醫(yī)療過度"的措施和方法。醫(yī)療過度界定醫(yī)保與醫(yī)療之間很難有共識，醫(yī)院端認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不合理、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范需求及經(jīng)濟(jì)驅(qū)動(dòng)需求，需要通過提供醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目才能獲得醫(yī)院成本合理補(bǔ)償，醫(yī)保端會(huì)認(rèn)為存在醫(yī)療過度現(xiàn)象。如何合理界定"醫(yī)療過度"現(xiàn)象是個(gè)難題，國家已出臺(tái)了一千多項(xiàng)臨床路徑，基于臨床路徑下的費(fèi)用測算是比較理想的方法之一，讓各家醫(yī)院進(jìn)行基于臨床路徑下的DRG/DIP的費(fèi)用測算和成本核算，測算DRG/DIP下區(qū)域標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用或成本，各家醫(yī)院核算本院的DRG/DI標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用或成本，制定QE值目標(biāo)。

防止"醫(yī)療缺失"的措施和方法。DRG/DIP對費(fèi)用控制起了重要作用，但是也出現(xiàn)了醫(yī)療缺失的現(xiàn)象，從而影響醫(yī)療質(zhì)量安全和患者的不滿，對DRG/DIP改革產(chǎn)生了不良的影響，醫(yī)療缺失的界定也是比較困難，DRG/DIP基于次均費(fèi)用的標(biāo)化，由于醫(yī)院等級、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)生能力不同，治療疾病的同質(zhì)化程度不高，特別是醫(yī)保支付設(shè)置了機(jī)構(gòu)系數(shù)，級別高的醫(yī)院看同樣的病得到醫(yī)保補(bǔ)償率較高，不能實(shí)現(xiàn)"同病同價(jià)同治"，加速了高別醫(yī)院的虹吸效應(yīng)，高別醫(yī)院看的病種費(fèi)用較高，低級別醫(yī)院看同樣的病種費(fèi)用相對較低，就導(dǎo)致了次均費(fèi)用存在"平均主義陷阱"，低級別醫(yī)院費(fèi)用較低就容易被判定為"醫(yī)療缺失"，醫(yī)保主要通過低倍率識別，按照項(xiàng)目付費(fèi)或降低DRG/DIP權(quán)重/分值。判定醫(yī)療缺失不能僅僅按照低倍率等，需要建立綜合評價(jià)系統(tǒng)。

4、DRG/DIP下"納什均衡"

醫(yī)改沒有成功的經(jīng)驗(yàn)可以照抄照搬，需要我們自己努力，DRG/DIP付費(fèi)大勢所驅(qū)勢不可擋，如何揚(yáng)長避短，實(shí)現(xiàn)"醫(yī)保患"共贏，需要規(guī)避"零和博弈"現(xiàn)象，實(shí)現(xiàn)"納什均衡"，不僅需要從體制、機(jī)制上下功夫，更需要從技術(shù)層面少多努力。

防止"劣幣驅(qū)逐良幣"現(xiàn)象的措施和方法。DRG/DIP下醫(yī)保"基金池"預(yù)算總額鎖定，激勵(lì)的大醫(yī)院與小醫(yī)院、外地醫(yī)院與區(qū)域內(nèi)醫(yī)院、市級醫(yī)院與區(qū)縣醫(yī)院之間"同臺(tái)競技"，相互競爭"搶蛋糕"，在競爭中出現(xiàn)了外地知名醫(yī)院虹吸效應(yīng)較大，較少的患者占用了較大的醫(yī)?；鸨戎?，留給區(qū)域的DRG/DIP醫(yī)保預(yù)算占比就會(huì)縮小，在區(qū)域內(nèi)有效的DRG/DIP預(yù)算總額內(nèi)，一些醫(yī)院通過"低門檻收治住院患者、優(yōu)惠折讓收患者、花錢購買患者、高套分值"等不合規(guī)現(xiàn)象沖點(diǎn)數(shù)，導(dǎo)致DRG/DIP點(diǎn)值縮水較快，對規(guī)范合理醫(yī)療的醫(yī)院產(chǎn)生了較大影響，出現(xiàn)"劣幣驅(qū)逐良幣"現(xiàn)象。防止"劣幣驅(qū)逐良幣"現(xiàn)象，不僅僅需要醫(yī)保部門的"獨(dú)監(jiān)管"，完善DRG/DIP績效考核指標(biāo)體系，涵蓋人次人頭比、DRG/DIP總權(quán)重/總分值增幅、DRG/DIP權(quán)重/分值指數(shù)、病種覆蓋率、入組率、費(fèi)用\時(shí)間效率指數(shù)、CMI、總收入增幅、收入結(jié)構(gòu)指數(shù)、低編高套、高編底套等。醫(yī)保部門監(jiān)管主要側(cè)重?cái)?shù)據(jù)費(fèi)用方面，對醫(yī)療服務(wù)行為的合理性甄別存在難點(diǎn)，更需要衛(wèi)健主管部門的協(xié)同，對DRG/DIP醫(yī)療服務(wù)行為合理性進(jìn)行評價(jià)。

防止"推諉患者現(xiàn)象"的措施和方法。由于DRG/DIP基于次均費(fèi)用原理付費(fèi)，醫(yī)院、科室、醫(yī)生容易產(chǎn)生"逆向選擇"，就會(huì)出現(xiàn)對于風(fēng)險(xiǎn)大、費(fèi)用高醫(yī)保支付少的病種"推諉現(xiàn)象"。防止推諉患者現(xiàn)象的主要措施和方法，DRG/DIP付費(fèi)機(jī)制微調(diào)，通過大數(shù)據(jù)分析，對于明顯虧損的病種/病組調(diào)整權(quán)重/分值，對醫(yī)重癥患者實(shí)行單獨(dú)費(fèi)用權(quán)重/分值測算，降低調(diào)整DRG/DIP高倍率、極高倍率區(qū)間，采取階梯分?jǐn)偡椒ㄙx值，從醫(yī)保支付端發(fā)力才是防止"推諉患者現(xiàn)象"關(guān)鍵。

醫(yī)保患三方利益需求的不同點(diǎn)主要包括，醫(yī)院在努力提高醫(yī)療服務(wù)能力的前提下獲得較好醫(yī)保補(bǔ)償率是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)規(guī)律使然，對增收需求是無限性的；醫(yī)保部門受醫(yī)?；鹩邢扌灾萍s，期望用較少的成本獲得較多和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，提高有效的醫(yī)保基金使用效率。患者對生命健康的追求是無限性的，對健康醫(yī)療需求也是無限性的，患者希望少花錢享受高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)看好病。醫(yī)保患三方利益需求各自不同，同屬"矛盾統(tǒng)一體"之中，如何實(shí)現(xiàn)"醫(yī)?；?共贏，防止"零和博弈"現(xiàn)象，實(shí)現(xiàn)"納什均衡"。

醫(yī)保：具有一定強(qiáng)勢地位，采取戰(zhàn)略性藥品耗材集采、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格定價(jià)、DRG/DIP付費(fèi)，通過行政體制和市場機(jī)制推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生改革，作為"莊家"促使各方動(dòng)態(tài)合作性博弈，通過談判達(dá)成協(xié)議，其結(jié)果對各方均有利，猶如"打麻將"動(dòng)態(tài)過程中"有輸有贏"，但始終可以成局可以持續(xù)。二十大報(bào)告"推進(jìn)健康中國建設(shè)"提出"深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理"，必將推動(dòng)"三醫(yī)聯(lián)動(dòng)"改革升級轉(zhuǎn)型。醫(yī)保通過DRG/DIP支付方式改革，通過區(qū)域總額預(yù)算管理，對病種采取權(quán)重/分值進(jìn)行標(biāo)化管理，采取費(fèi)率/點(diǎn)值浮動(dòng)調(diào)整，確保了醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)可控，全民醫(yī)保制度可持續(xù)，為動(dòng)態(tài)合作性博弈奠定了經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。

醫(yī)療：公立醫(yī)院破除"趨利性"，回歸"公益性"績效考核倒逼，強(qiáng)基層建立分級診療制度大勢所趨。DRG/DIP支付方式改革，促使公立醫(yī)院按照功能定位，猶如打麻將不要"點(diǎn)炮就贏"，大小病通吃，要選擇與自身功能定位適宜的學(xué)科病種，加速病種結(jié)構(gòu)調(diào)整，提高"價(jià)值醫(yī)療"含金量。

患者：患者由于信息不對稱，相對于其他三方雖然處于弱勢，單會(huì)用腳投票。DRG/DIP付費(fèi)下，醫(yī)保部門更加重視患者滿意度，醫(yī)院和要求更加重視患者資源，沒有患者的參與，"四方麻將局"將不會(huì)成局，所以患者是不可或缺的。如果多爭取患者對DRG/DIP政策的理解和支持，參與游戲規(guī)則的制定，具有重要的意義。

DRG\DIP支付制度改革號角已吹響，開弓沒有回頭箭，醫(yī)保支付制度改革，必然倒逼醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營管理機(jī)制轉(zhuǎn)變，改變當(dāng)前粗放式、規(guī)模擴(kuò)張式運(yùn)營機(jī)制，轉(zhuǎn)向更加注重內(nèi)涵式發(fā)展，更加注重內(nèi)部成本控制，更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)值。順勢而為，與時(shí)俱進(jìn)，與醫(yī)保支付改革諧振，圍繞價(jià)值醫(yī)療練好內(nèi)功才是真。