加強臨床路徑精細化管理持續(xù)推進公立醫(yī)院改革

“推進公立醫(yī)院改革”是新醫(yī)改方案的五項重點改 革內容之一，公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療服務體系的主體， 其改革得好不好，直接關乎醫(yī)改成敗[1]。近年來，公立醫(yī)院普遍面臨醫(yī)療費用快速攀升、醫(yī) 療質量隱患多和醫(yī)院核心競爭力急需提升等難題[2]。臨床路徑作為一種新型的醫(yī)療服務模式順應時代發(fā)展 而產生，它是由醫(yī)療、護理及相關專業(yè)人員在疾病診斷 明確以后，針對某種疾病或某種手術制定的具有科學性 ( 或合理性) 和時間順序性的患者照顧計劃，其核心是將 某種疾病( 手術) 所涉及的關鍵性檢查、治療、護理等活 動標準化，確?；颊咴诘玫秸_的診療服務，以期達到 佳治療效果[3 - 4]。

臨床路徑是醫(yī)院管理深入到病 管理的體現，是一套行之有效的新型的醫(yī)療質量管理模 式[5]，能有效減少診治過程的隨意性，縮短平均日，降低住院費用，提高質量[6]。1 現狀 目前在三級綜合醫(yī)院中，醫(yī)院收治單病種患者的比例偏低，大多數患者均存在合并癥或并發(fā)癥。同時，由于各個醫(yī)院的架構、?？圃O置不同，診治能力、醫(yī)療設備 等存在差異，這就造成醫(yī)院執(zhí)行國家版的臨床路徑難度 不一，若按照標準死扣細節(jié)導致產生路徑變異的比例大， 從而影響臨床路徑的推廣和完成。為了積極落實國家政 策，持續(xù)推進公立醫(yī)院改革，如何因地制宜地加強臨床路 徑精細化管理已成了各級醫(yī)院開展工作的當務之急[7]。現在以某三甲綜合醫(yī)院的實際開展情況為例，堅持 改革創(chuàng)新，質量引路，積極做好臨床路徑的精細化管理。

2. 1 領導重視，健全架構 醫(yī)院領導班子重視，為有效地進行臨床工作的開 展，推進臨床路徑的有效實施，成立了以院長任組長，分 管院長任副組長，醫(yī)療、護理、病案、質控、藥學、財務等 職能部門負責人為成員的臨床路徑管理領導小組，領導 小組下設臨床路徑管理辦公室，具體負責全院臨床路徑 的上報，組織實施、檢查、評估等工作。

2. 2 制定完善管理制度 建立了臨床路徑工作專題聯(lián)席例會制度，專題研 究、部署臨床路徑管理工作。各工作小組各司其職，相 互協(xié)調，從而形成院領導親自抓、職能部門靠上抓、各臨 床科室具體抓、醫(yī)護人員積極參與的工作格局和較完整 的組織領導體系。同時制定和完善了各項制度、工作手 冊，如: 《臨床路徑管理工作實施細則》、《臨床路徑管理 工作評價方案》等。

2. 3 擴大臨床路徑管理覆蓋面 醫(yī)院按照“立足實際、先易后難、突出特色”的原 則，分批分專業(yè)擴大推廣開展臨床路徑管理科室?？剖?結合實際情況，按照“有據可循、方案成熟、病例數多、可 控性強”的原則，認真進行了病種遴選，現已基本覆蓋全 院各臨床科室( 病區(qū)) 。  借鑒 DRGs 的病例組合方法，將具有某一方面相 同特征的疾病或手術歸為一組[8]，如“慢性膽囊炎、膽囊 結石、膽囊息肉”等均開展“腹腔鏡下膽囊切除術”，由于 診療過程相似，制定通用路徑，可歸到同一路徑管理，有 效擴展了臨床路徑開展的寬度，將更多的病種納入臨床 路徑管理。  注重管理與臨床實際工作的融合，充分考慮到 收治患者合并癥多等特點，將臨床路徑實施病種常見并發(fā)癥和合并癥納入臨床路徑管理，例如“老年性白內障” 患者，通常合并“糖尿病、高血壓”等基礎疾病，在制定 “老年性白內障”臨床路徑過程中，將醫(yī)囑設置為“必選 醫(yī)囑”、“非必選醫(yī)囑”兩部分，針對“老年性白內障”的 診療設為必選項目，而將“糖尿病、高血壓”的診療制定 為非必選項目，納入“老年性白內障”臨床路徑管理。醫(yī) 師可根據患者實際情況進行組合選擇，在一定程度上擴 展了臨床路徑厚度，使更多的病例納入臨床路徑管理。

2. 4 修訂、優(yōu)化臨床路徑文本 實施病種臨床路徑表單以國家版臨床路徑文本 為基本框架，遵循循證醫(yī)學原則，根據衛(wèi)生健康行政部 門發(fā)布或相關專業(yè)學會和臨床標準組織制定的新診 療指南、臨床技術操作規(guī)范及基本藥物目錄等，經科室 反復討論，對其進行細化完善，形成符合本院本科室實 際、具有可操作性的本地化臨床路徑?；睘楹?，整合路徑標準住院日，便于臨床醫(yī)師 具體操作。醫(yī)院通過學習、調研、討論，將手術患者的診 療活動劃分為“標準診斷日”，大致分為四個階段: 術前 階段、手術日、術后階段、出院日。重視持續(xù)質量改進，針對在實施過程中遇到的問 題及變異情況不斷改進和完善，堅持執(zhí)行“實施 - 評價 - 修訂表單”，對各病種的變異原因或退出原因進行了增 補，避免臨床路徑“食譜式”的醫(yī)療方式，注重實施效果。

2. 5 全面推進臨床路徑信息化建設 目前，臨床路徑信息系統(tǒng)尚無國家統(tǒng)一的建設標準 和要求，缺乏“流動學習能力”和“知識創(chuàng)新能力”，而手 工操作又影響工作效率[9]。Asmirajanti 等[10]研究指出， 全面推進臨床路徑信息化建設，實現臨床路徑全流程管 理的電子化、信息化、智能化，為建立科學高效、特色鮮 明的臨床路徑管理模式提供支持，是臨床路徑管理工作 的亮點和重點內容。臨床路徑信息系統(tǒng)的實施是一個復雜的項目過程。近年來，醫(yī)療機構通過信息化手段規(guī)范臨床路徑管理， 使疾病治療項目程序化和標準化。然而，由于病種的復 雜性和變異性，軟件開發(fā)廠商的能力也不盡相同，臨床 路徑信息系統(tǒng)的實際使用效果存在較大差異[11]。醫(yī)院總結既往臨床路徑管理經驗，組織多部門多學 科人員將臨床知識、藥學知識、計算機技術等進行整合， 將臨床路徑信息系統(tǒng)嵌入電子病歷系統(tǒng)，以期通過人性 化錄入界面制定和完善臨床路徑文本，記錄和分析變 異，監(jiān)測和評估臨床路徑全過程。

2. 5. 1 路徑的準入: 臨床路徑管理信息系統(tǒng)與電子病 歷系統(tǒng)要求醫(yī)師在患者入院下達醫(yī)囑前填寫入院主要 診斷，當主要診斷符合臨床路徑實施病種時，系統(tǒng)會提 醒該病種符合臨床路徑管理，是否納入臨床路徑管理。當醫(yī)師根據準入標準評估病情選擇“是”后，系統(tǒng)自動跳 轉至臨床路徑管理界面，選擇相應執(zhí)行表單，納入臨床 路徑信息化管理。

2. 5. 2 路徑的執(zhí)行: 系統(tǒng)在維護路徑表單時，將路徑標 準化的診療工作任務直接與醫(yī)囑綁定關聯(lián)，醫(yī)師可以按 照電子病歷系統(tǒng)下達醫(yī)囑的操作習慣給路徑患者錄入 醫(yī)囑，表單上的診療任務與醫(yī)囑開立界面自動匹配。同 時，醫(yī)師點擊電子病歷界面上的“醫(yī)囑錄入”后，臨床路 徑管理信息系統(tǒng)自動打開，并進入相應路徑日程安排。醫(yī)師可在路徑模塊中選擇需要執(zhí)行的醫(yī)囑項目。路徑 的關鍵節(jié)點設置為必選項目，合并癥或并發(fā)癥的處置設 置為非必選項目，彈性設置臨床路徑，增加了系統(tǒng)的友 好度，便于醫(yī)師進行醫(yī)囑錄入，降低工作量。

2. 5. 3 路徑的變異: 三甲綜合醫(yī)院由于收治患者合并 癥多，病情復雜[12]，入路徑患者常常伴有基礎疾病，診療 計劃需要考慮到個體差異，預設的醫(yī)囑項目往往不能滿 足臨床治療的需要，逐條書寫新增醫(yī)囑的變異原因增加 了醫(yī)師的工作負擔。因此，系統(tǒng)上設置常見變異原因字 典庫，由醫(yī)師手動點擊“路徑變異”選擇相應變異原因， 同類原因引起的變異僅需要輸入一次即可，盡量避免增 加醫(yī)師的工作量。

2. 5. 4 路徑的退出: 當路徑患者的病情發(fā)生變化，或需 改變診療計劃時，該病例不再適合臨床路徑管理。醫(yī)師 在系統(tǒng)填寫退出原因，經上級醫(yī)師審核后，可退出路徑 管理，該患者的后續(xù)治療回到電子病歷系統(tǒng)繼續(xù)執(zhí)行。入徑患者可隨時退出路徑，保證了患者診療的及時處 置。退出路徑上級醫(yī)師的審批又在一定程度上限制了 路徑的隨意性，加強了對路徑的監(jiān)管。

2. 6 加強培訓，共同促進臨床路徑的交流實施 1 院領導在中層干部會議中進行思想教育，統(tǒng)一 思想，提高認識，使醫(yī)務人員充分認識到臨床路徑作為 規(guī)范化的診療模式在公立醫(yī)院改革的重要性，是醫(yī)改的 有力抓手。

2. 6. 2 強化對新入職員工、研究生和進修生進行臨床 路徑相關知識的培訓和學習。由于臨床一線醫(yī)師流動 性較大，臨床路徑信息系統(tǒng)在臨床科室的使用情況不盡 理想。為了強化對臨床路徑信息系統(tǒng)的使用，醫(yī)務部門 聯(lián)合信息數據中心對臨床科室醫(yī)務人員進行了系統(tǒng)操 作培訓和考核。從理論到實踐，建立“入門學習、強化學 習、分層次培訓”的良好培訓機制。

2. 7 加強監(jiān)管，定期評價，臨床路徑管理納入質控管理      組織召開臨床路徑管理委員會，定期討論，及時 發(fā)現問題，持續(xù)改進管理工作。 定期或不定期派檢查小組至病區(qū)檢查臨床路徑 工作的開展情況，建立“實施 - 督導 - 反饋”機制，形成 “檢查 - 發(fā)現問題 - 解決問題 - 檢查”的良好循環(huán)。  臨床科室每個季度對病種質量、效率、效益，如 平均住院日、診療效果、30 天內再住院率、再手術率、并 發(fā)癥與合并癥等指標進行統(tǒng)計學分析及綜合評價，及時 查找問題，保證醫(yī)療質量的持續(xù)改進。

2. 8 建立科學合理的績效管理績效管理是聯(lián)系醫(yī)院目標和個人工作績效的紐 帶[13]。將臨床路徑的執(zhí)行情況納入醫(yī)院績效管理體系， 作為臨床科室績效考核的重要指標，與科室和醫(yī)護人員 的績效工資直接掛鉤，有效推動臨床路徑的實施。

作為全國臨床路徑首批試點醫(yī)院之一，從 2000 年 開始將臨床路徑作為醫(yī)院的管理模式并不斷加以完善 和改進[14]; 本著建立一套科學化、精細化、信息化的醫(yī)療 管理模式，在全院范圍內大力推廣臨床路徑管理，并取 得一定成效。目前，醫(yī)院共有 428 個病種開展臨床路徑 管理，覆蓋面涉及全院各個專業(yè)，使臨床路徑在臨床工 作中真正可用，成為規(guī)范化診療工具。同期對比近三年數據分析( 圖 1) 發(fā)現，在出院患者數逐年增長的情況 下，病床周轉數逐年增長，而平均住院日、藥占比等逐年 下降，住院平均費用基本持平。

臨床路徑是一種兼顧醫(yī)療質量管理和效率管理的 現代醫(yī)療管理模式[15]，可有效控制病種成本，遏制醫(yī)療 費用的不合理增長[16]，改善治療效果[17]，提高護理滿意 度[18]，是公立醫(yī)院改革重點內容之一，成功與否直接關 系到廣大人民群眾的看病就醫(yī)體驗和切身利益[19]。醫(yī) 療機構在具體設計和制定臨床路徑的過程中，必須從臨 床路徑本身的設計充分聽取各方面專家意見，考慮不同 醫(yī)療機構軟硬件水平的差異，因地制宜地制定具有可操 作性的臨床路徑。同時，在其推廣和發(fā)展的過程中，在 醫(yī)院管理、政策環(huán)境等方面也須作出努力，才可能充分 發(fā)揮其潛在優(yōu)勢。