醫(yī)院精益管理中的數(shù)據(jù)應(yīng)用（上）

精益管理（Lean Management），這個(gè)源于日本豐田汽車(chē)的概念正在被全球的企業(yè)界，包括醫(yī)療行業(yè)所積極擁抱。Lean的同義詞是“瘦身”，很形象地釋義了這個(gè)管理模式。豐田生產(chǎn)管理大師，前豐田汽車(chē)副總裁大野耐一（Taiichi Ohno）將精益定義為：消除浪費(fèi)及尊重員工的管理哲學(xué)。美國(guó)精益研究所將精益定義為：人員的系統(tǒng)發(fā)展和流程的持續(xù)改進(jìn)，以盡可能少地使用資源帶來(lái)價(jià)值和長(zhǎng)期的成功。兩個(gè)定義殊途同歸，本質(zhì)都是建立企業(yè)的管理文化。

國(guó)內(nèi)醫(yī)療市場(chǎng)正在經(jīng)歷前所未有的“陣痛”，隨著醫(yī)保支付改革的落地，醫(yī)院正在進(jìn)入減量和內(nèi)卷時(shí)代，按理來(lái)說(shuō)，瘦身已經(jīng)迫在眉睫。然而，讓我們看到的卻是相反的事實(shí)：很多大型醫(yī)院仍然在大興土木，不斷建分院，增加床位數(shù)，擴(kuò)張地盤(pán)。

世界上有名氣的醫(yī)院莫過(guò)于梅奧診所，2022年的數(shù)據(jù)顯示：年收入$160億，1265張床位，年門(mén)診量120萬(wàn)，年出院病人13.1萬(wàn)，平均住院天數(shù)2.88天。不僅僅是梅奧，其他知名的醫(yī)院如MD安德森腫瘤中心、克利夫蘭診所等的都是高效運(yùn)營(yíng)醫(yī)院的楷模。因此，醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展并不是醫(yī)院規(guī)模越大越好，而是否能建立起一套精細(xì)和高效的管理體系。本文就著重談?wù)劸婀芾砟Ｊ揭约氨晨勘车臄?shù)據(jù)應(yīng)用支撐。

01 精益管理在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成功案例

國(guó)外方面，2001年美國(guó)弗吉尼亞梅森醫(yī)療中心（ Virginia Mason Medical Center, VMMC）開(kāi)始將精益生產(chǎn)的原則引入醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理，創(chuàng)建了弗吉尼亞梅森生產(chǎn)系統(tǒng)（the Virginia Mason Production System, VMPS），以努力降低成本和消除質(zhì)量缺陷，提高工作效率和運(yùn)營(yíng)績(jī)效。VMMC確立了以顧客為中心的價(jià)值理念，通過(guò)持續(xù)改進(jìn)消除整個(gè)服務(wù)系統(tǒng)中的浪費(fèi)來(lái)快速、及時(shí)、無(wú)差錯(cuò)地響應(yīng)顧客的需求。

在組織架構(gòu)方面，建立了改善促進(jìn)辦公室，負(fù)責(zé)落實(shí)精益戰(zhàn)略、協(xié)助項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)制定改善目標(biāo)、改善計(jì)劃、項(xiàng)目驗(yàn)收周期，并提供精益工具和專(zhuān)業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)和輔導(dǎo)。在推進(jìn)形式方面，創(chuàng)立了快速改進(jìn)研討會(huì) （rapid process improvement workshop）機(jī)制。精確改善快速改進(jìn)研討會(huì)由6-8名項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)成員組成，包括8周的改善前準(zhǔn)備、正式研討和確定定期跟蹤評(píng)估計(jì)劃。

前期準(zhǔn)備包括5周的標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)收集、確定改善項(xiàng)目的范圍、支持領(lǐng)導(dǎo)、參加人及職責(zé)、改善研討會(huì)的議程及會(huì)議紀(jì)律。前期準(zhǔn)備中的數(shù)據(jù)將作為確定改進(jìn)目標(biāo)的依據(jù)。在研討會(huì)上，基于現(xiàn)場(chǎng)觀察結(jié)果進(jìn)行流程分析，識(shí)別浪費(fèi)和分析原因，制定改善目標(biāo)、關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)和執(zhí)行計(jì)劃表。每間隔30天、60天、90天對(duì)關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)進(jìn)行運(yùn)行情況評(píng)估，以確保改善成效和觸發(fā)持續(xù)改善活動(dòng)。

梅森的精益變革結(jié)出累累碩果，因?yàn)樵卺t(yī)院質(zhì)量、安全、效率、成本方面取得突破，被評(píng)為全美安全的醫(yī)院之一，同時(shí)其主要的住院和治療費(fèi)用比同地區(qū)其他醫(yī)院便宜 20%～60%，遠(yuǎn)低于全美平均水平，被譽(yù)為 “醫(yī)療改革的實(shí)驗(yàn)室”。

2008年，弗吉尼亞梅森中心成立了弗吉尼亞梅森研究院，幫助世界各地的醫(yī)療組織進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)體系構(gòu)建，為精益組織與文化轉(zhuǎn)型提供定制化的咨詢(xún)、輔導(dǎo)，領(lǐng)導(dǎo)力培訓(xùn)，以提升患者體驗(yàn)、提高質(zhì)量和安全性?！菊跃W(wǎng)絡(luò)信息】

• 國(guó)內(nèi)方面，臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）于2002年導(dǎo)入六西格瑪管理，2013年開(kāi)始以卓越的運(yùn)營(yíng)模型授權(quán)－培養(yǎng)－共識(shí)－結(jié)果為改善框架，進(jìn)行精益戰(zhàn)略部署，并持續(xù)推進(jìn)精益醫(yī)療戰(zhàn)略落地。該院通過(guò)精益管理系統(tǒng)授權(quán)員工，支持員工在日常工作中解決身邊的問(wèn)題，開(kāi)展合理化建議活動(dòng)，建立了可視化每日改善建議系統(tǒng)，讓員工參與日常工作改善活動(dòng)，并培養(yǎng)員工的持續(xù)改進(jìn)能力。

建立了圍繞患者、安全質(zhì)量、學(xué)習(xí)成長(zhǎng)、財(cái)務(wù)4個(gè)維度的真北指標(biāo)體系和真北圖，通過(guò)真北指標(biāo)開(kāi)展質(zhì)量體系與精益運(yùn)營(yíng)的評(píng)價(jià)和激勵(lì)工作，使醫(yī)院的使命和愿景與醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的實(shí)際問(wèn)題關(guān)聯(lián)一致。

醫(yī)院設(shè)立了有序的職能架構(gòu)來(lái)保障真北指標(biāo)體系的制定、執(zhí)行和評(píng)估。醫(yī)院設(shè)立科室層面戰(zhàn)略執(zhí)行系統(tǒng)（戰(zhàn)略墻）。改善日歷系統(tǒng)、真北指標(biāo)的紅、黃、綠卡可視化評(píng)價(jià)方法，建立起一套對(duì)于行為、過(guò)程、結(jié)果的質(zhì)量管理和目標(biāo)推進(jìn)可視化系統(tǒng)，幫助精益管理逐步深化。

每年醫(yī)院管理層根據(jù)醫(yī)院愿景、行業(yè)主管部門(mén)要求、患者期望值、標(biāo)桿醫(yī)院完成情況等因素確定真北指標(biāo)戰(zhàn)略目標(biāo)值。指標(biāo)統(tǒng)計(jì)部門(mén)定期完成指標(biāo)的測(cè)量和統(tǒng)計(jì)，將數(shù)據(jù)反饋給指標(biāo)管理部門(mén)。管理部門(mén)進(jìn)行紅黃綠卡可視化評(píng)價(jià)，對(duì)未達(dá)標(biāo)的科室進(jìn)行原因分析與標(biāo)桿科室對(duì)比分析。高層領(lǐng)導(dǎo)與指標(biāo)統(tǒng)計(jì)、指標(biāo)管理部門(mén)及相關(guān)科室根據(jù)指標(biāo)運(yùn)營(yíng)情況展開(kāi)討論與制定改善措施。

通過(guò)召開(kāi)指標(biāo)運(yùn)營(yíng)通報(bào)會(huì)向全院?jiǎn)T工反饋真北指標(biāo)的完成情況。通過(guò)真北指標(biāo)的運(yùn)營(yíng)將醫(yī)院精益戰(zhàn)略落地，指標(biāo)的層層分解過(guò)程，使愿景和戰(zhàn)略目標(biāo)具體化、可視化和可操作化，從醫(yī)院層面驅(qū)動(dòng)、引導(dǎo)員工與醫(yī)院達(dá)成共識(shí)。培育持續(xù)改進(jìn)文化，助力精益醫(yī)療成功轉(zhuǎn)型，有效地提高了醫(yī)院運(yùn)營(yíng)績(jī)效，為患者和員工創(chuàng)造價(jià)值?！菊跃W(wǎng)絡(luò)信息】

以上兩個(gè)案例都是摘自網(wǎng)絡(luò)信息，包括怎么做的步驟都寫(xiě)得很詳實(shí)，整體摘抄下來(lái)分享給大家學(xué)習(xí)。為了進(jìn)一步核實(shí)真?zhèn)?，我再查了下有關(guān)Virginia Mason Medical Center引進(jìn)豐田精益管理的英文版的官方報(bào)道，所述的改進(jìn)提升的數(shù)據(jù)也基本與之相符。臺(tái)州恩澤醫(yī)院的精益管理實(shí)踐也有些中文報(bào)道，不過(guò)由于沒(méi)有查到改進(jìn)和提升的具體數(shù)據(jù)，是否存在夸大其詞的情況有待進(jìn)一步確認(rèn)。接下來(lái)，我們還是回到精益管理的議題上來(lái)。

02 非增值活動(dòng)

在前文《企業(yè)管理及數(shù)據(jù)應(yīng)用》中，我們談到精益管理的核心是提高效率，減少浪費(fèi)，并持續(xù)改進(jìn)生產(chǎn)過(guò)程。精益管理通過(guò)消除非增值活動(dòng)，比如過(guò)量的生產(chǎn)和流程中的等待時(shí)間來(lái)優(yōu)化生產(chǎn)流程，達(dá)到控制成本的目的。這個(gè)描述非常準(zhǔn)確，其中有兩個(gè)關(guān)鍵用詞：1、非增值活動(dòng)（non value-added activity）；2、成本（Cost），任何一個(gè)活動(dòng)或者動(dòng)作都會(huì)附帶相應(yīng)的成本，只有不斷在生產(chǎn)和服務(wù)流程中找到不能增值的活動(dòng)，就一定可以消除它們帶來(lái)的額外的附加成本，從而實(shí)現(xiàn)利潤(rùn)的大化。

首先，我們來(lái)分析下醫(yī)療過(guò)程有哪些可以消除的非增值活動(dòng)和成本？

■交流溝通：醫(yī)療活動(dòng)中有很多需要交流和溝通的場(chǎng)景，但有的時(shí)候由于沒(méi)有使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，可能會(huì)導(dǎo)致對(duì)方的錯(cuò)誤理解，甚至出現(xiàn)醫(yī)療事故的風(fēng)險(xiǎn)。在計(jì)算機(jī)還沒(méi)有普及的時(shí)候，醫(yī)生開(kāi)出來(lái)的處方好似天書(shū)，藥房只能根據(jù)經(jīng)驗(yàn)來(lái)猜，為此還引起了很多的錯(cuò)誤用藥。JCAHO/JCI還特別將交班中（patient handoff）使用標(biāo)準(zhǔn)溝通術(shù)語(yǔ)列為病人安全和質(zhì)量的核心考核指標(biāo)。因此規(guī)范工作用語(yǔ)和培訓(xùn)溝通技能非常重要，可以減少低效交流和錯(cuò)誤理解所導(dǎo)致的溝通成本。

■等待時(shí)間：等待與效率密切相關(guān)，常常由于安排問(wèn)題，導(dǎo)致無(wú)效等待，降低效率。這種現(xiàn)象尤其在醫(yī)技科室中十分常見(jiàn)，比如手術(shù)室是否能夠準(zhǔn)時(shí)開(kāi)臺(tái)、放射科的預(yù)約為什么會(huì)取消、檢驗(yàn)科樣本采集人員已經(jīng)到病房，但病人卻不在場(chǎng)的情況等。無(wú)效的等待增加了正常活動(dòng)的額外成本，完全是可以通過(guò)分析找問(wèn)題，采取更加合理的A/B備用方案來(lái)消除的。

■閑置空間：主要指的是空床情況，醫(yī)院的每張床位的成本=設(shè)備折舊+人員經(jīng)費(fèi)+間接管理成本等，一般來(lái)說(shuō)，一個(gè)大型三甲醫(yī)院每床每天的成本在800-1500元之間（內(nèi)外科差異），平均1200元，每小時(shí)50元。一家醫(yī)院的床位動(dòng)輒上千張，可以算算每天空床導(dǎo)致的浪費(fèi)會(huì)有多少？因此，降低住院天數(shù)、加快周轉(zhuǎn)率、減少空床率應(yīng)該是，也必須是任何一家醫(yī)院持續(xù)努力的目標(biāo)。

■閑置設(shè)備：由于國(guó)內(nèi)醫(yī)院的體制問(wèn)題，有些醫(yī)院的科室購(gòu)買(mǎi)的設(shè)備只能規(guī)定由本科室使用，其他科室租借也不行，常常導(dǎo)致設(shè)備處于閑置狀態(tài)。設(shè)備的每年折舊費(fèi)就是一大筆成本，每一分鐘的閑置都會(huì)產(chǎn)生新的成本。

■跑冒滴漏：指的是物資管理中的浪費(fèi)，尤其是二級(jí)材料庫(kù)的跑冒滴漏問(wèn)題還是比較突出的。由于SPD的廣泛應(yīng)用，醫(yī)院在高值耗材的供應(yīng)鏈管理有了明顯改善。但是那些費(fèi)用不起眼的，但量又大的非記價(jià)材料一直是物資管理中的痛點(diǎn)，科室人員在日常工作中忙起來(lái)的時(shí)候，漏記錯(cuò)記的情況也十分常見(jiàn)，因此對(duì)操作流程的嚴(yán)格培訓(xùn)就顯得非常重要。

除上述之外，在DRG/DIP支付下，還有一個(gè)被刻意“忽略”（臨床太難對(duì)付）的大成本：

■行為成本：在DRG/DIP實(shí)施之前，醫(yī)療費(fèi)用都有人買(mǎi)單，有問(wèn)題的醫(yī)療行為不需要付出任何成本。然而在DRG/DIP下，由于每個(gè)病例的支付都有一個(gè)定額，有意和無(wú)意的過(guò)度醫(yī)療行為、甚至是合理的，但高出醫(yī)保支付額度的醫(yī)療行為都有可能變成為成本，由醫(yī)院自行買(mǎi)單。每年幾萬(wàn)、十幾萬(wàn)的出院病人，不用算，想想都是一筆非常可觀但又可以節(jié)省的醫(yī)療行為成本。但是，臨床的復(fù)雜性和多因素性又造成醫(yī)療行為評(píng)價(jià)的困難，只有采用公平合理的疾病風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整方法學(xué)才能解決這個(gè)難題，擺平臨床，達(dá)成共識(shí)，控制這筆巨大的成本。