電子病歷管理不符合規(guī)范？——罰！

在醫(yī)療質(zhì)量管理當(dāng)中，病歷質(zhì)量的管理和控制是一個(gè)重要的工作環(huán)節(jié)，電子病歷系統(tǒng)的出現(xiàn)提高了病歷書寫的效率，推進(jìn)了診療工作的信息化發(fā)展。然而電子病歷系統(tǒng)如果未按照規(guī)范進(jìn)行管理應(yīng)用，則將面臨法律的嚴(yán)懲！

案情簡(jiǎn)介

近日，市衛(wèi)監(jiān)所執(zhí)法人員在巴城鎮(zhèn)某診所進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，該診所名為“SCSS潤(rùn)智慧診所”的電子病歷系統(tǒng)中，有且只有一個(gè)登錄賬號(hào)“昆山某診所”。在日常診療中，郭某、唐某等3名醫(yī)師均使用該賬號(hào)進(jìn)行病歷的書寫和修改等操作，因此系統(tǒng)顯示所有病歷中醫(yī)師姓名即為“昆山某診所”，而非接診醫(yī)師本人姓名。經(jīng)過(guò)執(zhí)法人員調(diào)查核實(shí)，該診所自2023年10月使用該電子病歷系統(tǒng)以來(lái)，由于思想上不夠重視，并未建立相關(guān)管理制度。

該機(jī)構(gòu)的上述行為分別違反了《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》第十五項(xiàng)病歷管理制度（二）基本要求、《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第四十三條第一款、《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》第六條第二款、第九條及第十五條的規(guī)定，執(zhí)法人員依據(jù)《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第一百零一條的規(guī)定，依法對(duì)其作出了罰款人民幣10000元的行政處罰。

普法課堂

01《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》

第十五項(xiàng)病歷管理制度（二）基本要求

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時(shí)限。

實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)控、安全等級(jí)保護(hù)等管理制度。

02《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》

第六條第二款規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程；

第九條規(guī)定電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限。操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)；

第十五條規(guī)定醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成書寫、審閱、修改等操作并予以確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員姓名及完成時(shí)間。

03《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》

第四十三條第一款：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)、規(guī)章，建立健全內(nèi)部質(zhì)量管理和控制制度，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量負(fù)責(zé)。

友情提醒

目前，電子病歷系統(tǒng)在我市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行推廣和應(yīng)用，而各單位在享受其帶來(lái)的便捷和高效時(shí)也要防范其管理上存在的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定電子病歷管理制度并嚴(yán)格實(shí)施，定期對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行更新和維護(hù)，真正讓電子病歷系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)其應(yīng)有的應(yīng)用價(jià)值，更好地為臨床服務(wù)。