緊密型醫(yī)共體運(yùn)營(yíng)管理落地實(shí)施的難點(diǎn)之行政統(tǒng)一

國(guó)家衛(wèi)生健康委、中央編辦等10部委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于全面推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生社區(qū)建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確：在縣域主要組建緊密型醫(yī)共體，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層和邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)流動(dòng)，是推進(jìn)健康中國(guó)和分級(jí)診療制度建設(shè)的有力抓手，根本的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)是要讓人民群眾獲得更高質(zhì)量、更加便捷、更為經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

一、如何落地是難點(diǎn)?！吨笇?dǎo)意見(jiàn)》明確：逐步實(shí)現(xiàn)縣域醫(yī)共體內(nèi)部行政、人事、財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)、用藥、信息、后勤等“七統(tǒng)一”管理，行政統(tǒng)一是難點(diǎn)之一。

《指導(dǎo)意見(jiàn)》提出，根據(jù)地理位置、服務(wù)人口、現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)布局等，組建由縣級(jí)醫(yī)院牽頭，其他若干家縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等組成的縣域醫(yī)共體，對(duì)于人口較多或面積較大的縣可組建2個(gè)以上縣域醫(yī)共體，牽頭醫(yī)院一般為二級(jí)以上非營(yíng)利性綜合醫(yī)院或中醫(yī)醫(yī)院。根據(jù)自愿原則，以業(yè)務(wù)同質(zhì)化管理和加強(qiáng)鄉(xiāng)村服務(wù)為重點(diǎn)，鼓勵(lì)引導(dǎo)社會(huì)力量辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)加入縣域醫(yī)共體。明確了工作路徑，就是建設(shè)責(zé)任、管理、服務(wù)、利益“四個(gè)共同體”，增強(qiáng)醫(yī)共體建設(shè)的內(nèi)生動(dòng)力和可持續(xù)性。強(qiáng)調(diào)組建數(shù)量不搞“一刀切”，可由地方結(jié)合實(shí)際確定，給地方留出了較大的自主空間和模式創(chuàng)新空間。

二、從法律角度分析。需要明確醫(yī)共體的法律定位，因?yàn)槲覈?guó)《民法通則》第三十六條規(guī)定：“法人是具有民事權(quán)利能力和民事行為能力，依法獨(dú)立享有民事權(quán)利和承擔(dān)民事義務(wù)的組織。法人的民事權(quán)利能力和民事行為能力，從法人成立時(shí)產(chǎn)生，到法人終止時(shí)消滅?！?法人就是可以獨(dú)立承擔(dān)責(zé)任的機(jī)構(gòu)，法定代表人是法人法定的代表人，醫(yī)共體和醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是獨(dú)立法人的情況下，醫(yī)共體的法定代表人也可以是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人。

目前，無(wú)論是縣級(jí)綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都是獨(dú)立法人。法人代表又稱為法定代表人，指依照法律或公司章程規(guī)定代表法人行使職權(quán)的負(fù)責(zé)人，必須是法人組織的負(fù)責(zé)人，代表企業(yè)法人的意志。在企業(yè)內(nèi)部負(fù)責(zé)組織和領(lǐng)導(dǎo)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，對(duì)外代表企業(yè)，全權(quán)處理一切民事活動(dòng)。也就是說(shuō)，以上各個(gè)單位的法人代表都要在自己的法人單位承擔(dān)各自的責(zé)任、履行各自的義務(wù)和享受各自的權(quán)利。按照《指導(dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定，縣域醫(yī)共體負(fù)責(zé)人員由縣級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)提名，成員單位負(fù)責(zé)人和班子成員由縣域醫(yī)共體提名并征求縣級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)意見(jiàn)，根據(jù)干部管理權(quán)限任免。既沒(méi)有明確醫(yī)共體就是獨(dú)立法人，也沒(méi)有明確醫(yī)共體的負(fù)責(zé)人就是法人代表。從公司法角度講，醫(yī)共體和各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)又沒(méi)有股權(quán)和投資主體的問(wèn)題，誰(shuí)當(dāng)醫(yī)共體的負(fù)責(zé)人或者法定代表人就顯得并不十分重要。醫(yī)共體的管理就成為一個(gè)行政問(wèn)題而不是法律問(wèn)題，因?yàn)?，醫(yī)共體的負(fù)責(zé)人并沒(méi)有在醫(yī)共體和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受權(quán)利和承擔(dān)責(zé)任的法律授權(quán)。

三、從行政管轄權(quán)分析。醫(yī)共體內(nèi)的醫(yī)院、衛(wèi)生院、衛(wèi)生服務(wù)中心都是由衛(wèi)生主管部門(mén)管理，分別對(duì)應(yīng)衛(wèi)健委不同的業(yè)務(wù)科室，業(yè)務(wù)和資金的下達(dá)途徑不同但由衛(wèi)健委負(fù)責(zé)。單位和人員的編制由編辦控制，負(fù)責(zé)人由衛(wèi)健委組織考核并通過(guò)黨組任命。醫(yī)共體缺乏干部任免、人員編制、業(yè)務(wù)分工、資金劃撥等權(quán)力。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是縣或鄉(xiāng)設(shè)立的一種衛(wèi)生行政兼醫(yī)療預(yù)防工作的綜合性機(jī)構(gòu)，大多數(shù)是事業(yè)單位，服務(wù)對(duì)象是鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有民辦和私立兩種。醫(yī)共體的負(fù)責(zé)人對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人及運(yùn)營(yíng)管理沒(méi)有決定權(quán)，同時(shí)擔(dān)任牽頭醫(yī)院法人代表的負(fù)責(zé)人也只能對(duì)自己的醫(yī)院具有決定權(quán)和管理權(quán)，對(duì)于其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能起到業(yè)務(wù)指導(dǎo)作用，并且要克服跨專業(yè)的難題。

四、從部門(mén)職能分析。縣級(jí)綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心幾者的單位職能不同?？h級(jí)綜合醫(yī)院和中醫(yī)院的主要職能是醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防、保健、急救，以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治。婦幼保健院為婦女兒童提供圍產(chǎn)保健、婦女保健、兒童保健等婦幼保健服務(wù)和婦女兒童常見(jiàn)病防治、助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)等；承擔(dān)計(jì)劃生育宣傳教育、技術(shù)服務(wù)、優(yōu)生指導(dǎo)、藥具發(fā)放、信息資源、隨訪服務(wù)、生殖保健、人員培訓(xùn)等八項(xiàng)職責(zé)；開(kāi)展婦幼重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、孕前優(yōu)生健康檢查和出生缺陷綜合防治等工作；受衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)委托承擔(dān)轄區(qū)婦幼保健業(yè)務(wù)管理、培訓(xùn)和技術(shù)支持工作。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以社區(qū)為范圍、家庭為單位、健康為中心，以老年、婦女、兒童慢性病為重點(diǎn)的集預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)為一體的綜合性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，服務(wù)對(duì)象主要是城鎮(zhèn)社區(qū)居民。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)職能都是基本公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療服務(wù)為主。

由于管理權(quán)限、工作職能不同并且業(yè)務(wù)范圍跨度大、醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量多，醫(yī)共體工作起來(lái)難度很大，需要各個(gè)法人代表的團(tuán)結(jié)、妥協(xié)、平衡、配合，以及醫(yī)共體負(fù)責(zé)人的智慧與領(lǐng)導(dǎo)藝術(shù)。

總之，從法律、行政管理、部門(mén)職能三個(gè)方面分析，醫(yī)共體形成合力的難度很大，需要做的工作很多，需要走的路較長(zhǎng)。