基于試點地區(qū)醫(yī)療服務價格調(diào)整機制的思考

01 醫(yī)療服務價格調(diào)整現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)療服務項目分類缺乏具體量化指標

隨著醫(yī)療服務價格改革的深入推進，醫(yī)療服務項目分類管理已成必然趨勢?！吨笇謨浴穼⒃\察、護理、床位、注射、換藥、導尿、清創(chuàng)縫合、采血8類42個項目列為通用型項目。五個試點地區(qū)以《指導手冊》為依據(jù)，結(jié)合實際情況，篩選出通用型項目，其中蘇州納入70個，贛州納入67個，樂山納入63個，廈門納入128個，唐山納入92個，均多于《指導手冊》建議數(shù)量；未列入通用型項目目錄的，可考慮作為復雜型項目管理。

需要指出的是，檢查化驗類項目雖然通用性特征非常典型，但由于物耗、設備占比高，并不適用與人力支出變化相關(guān)的價格增長機制，未來在實現(xiàn)專用試劑耗材設備成本與醫(yī)療服務項目價格分離后，可考慮列入通用型項目管理，現(xiàn)階段宜降低價格為主，穩(wěn)定價格為輔。同時，《指導手冊》及試點地區(qū)操作手冊均只對通用型項目特征進行描述，且相關(guān)指標屬于定性指標，缺乏可具體量化的指標。

1.2 醫(yī)療服務項目調(diào)價觸發(fā)機制不夠完善

目前，通用型項目調(diào)價觸發(fā)機制采用啟停條件，指標相對簡單，為使價格在較長周期內(nèi)保持穩(wěn)定，一般2~5年評估一次?！吨笇謨浴分?，調(diào)價觸發(fā)指標主要考慮城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員平均工資、居民消費價格指數(shù)（CPI）、醫(yī)療服務價格指數(shù)和醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)余。在此基礎上，五個試點城市根據(jù)自身實際情況調(diào)整部分指標，如廈門增加居民人均可支配收入，蘇州增加是否重大災害、重大公共衛(wèi)生事件。另外，各地即使選擇相同指標，觸發(fā)標準也可能不同。

復雜型項目種類繁多且技術(shù)難度較高，一般每年開展一次調(diào)價評估。相較于通用型項目，復雜型項目調(diào)價評估指標復雜，涉及患者費用變化、經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)院運行及各方承受能力四個方面，采用綜合評分模式對評估指標體系進行打分，根據(jù)分數(shù)是否超過閾值確定是否調(diào)價?！吨笇謨浴分?，復雜型評估體系共有64項指標：患者費用變化指標（12項），經(jīng)濟社會及衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平指標（14項），醫(yī)院運行情況指標（24項），醫(yī)保和患者承受能力指標（14項）。五個試點城市的調(diào)價評估指標體系均包含四大維度，但指標數(shù)量設置差距較大：蘇州40項、廈門33項、贛州16項、樂山47項、唐山43項，均在《指導手冊》基礎上進行了不同程度的精簡；同時，各地在相同指標的閾值及分值設置上也有所區(qū)別。

整體來看，通用型項目選取指標較少，且調(diào)價觸發(fā)指標未考慮醫(yī)院方面的因素；復雜型項目指標體系過于龐雜，部分指標意義重疊或可獲得性不高。

1.3 醫(yī)療服務項目調(diào)價總量指標仍需優(yōu)化

醫(yī)療服務價格改革使調(diào)價總量由原來的醫(yī)藥費用騰出空間轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)濟發(fā)展產(chǎn)生的醫(yī)療服務收入自然增長部分?！吨笇謨浴穼⑸弦荒甓柔t(yī)療服務收入作為歷史基數(shù)，要求從地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)藥總費用規(guī)模和結(jié)構(gòu)、醫(yī)保基金籌資、公立醫(yī)療機構(gòu)運行成本和管理績效、患者跨區(qū)域流動、新業(yè)態(tài)發(fā)展6個方面綜合確定增長系數(shù)。增長系數(shù)由基礎指標、調(diào)節(jié)指標、綜合平衡指標共同構(gòu)成。其中，基礎指標用6個指標衡量，包括GDP增速，人口城鎮(zhèn)化率，人均可支配收入增速，公立醫(yī)療機構(gòu)控費效果，公立醫(yī)療機構(gòu)藥品、衛(wèi)生材料和檢查化驗費用的降幅，城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員平均工資增長率；調(diào)節(jié)指標用新增醫(yī)療服務價格項目數(shù)量增幅、公立醫(yī)療機構(gòu)市場調(diào)節(jié)價項目占比、異地就醫(yī)凈增長率、醫(yī)?；I資降幅、醫(yī)保統(tǒng)籌基金可支付月數(shù)5個指標衡量。

各試點地區(qū)在計算增長系數(shù)時，選取的具體指標與《指導手冊》略有不同。從基礎指標來看，只有唐山選取了人口城鎮(zhèn)化率這一指標；蘇州將居民消費價格漲幅納入基礎指標計算，并將公立醫(yī)療機構(gòu)藥品、衛(wèi)生材料和檢查化驗費用的降幅剔除；廈門和贛州增加一般公共預算收入增速。相較于《指導手冊》推取大值的方法，蘇州和廈門選擇給每個指標賦予權(quán)重計算。從調(diào)節(jié)指標來看，贛州、樂山和唐山將《指導手冊》推的5個指標納入計算，蘇州增加了醫(yī)療服務收入占比和檢查檢驗收入占比，廈門增加了城鄉(xiāng)居民/城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金當期結(jié)余率。從綜合平衡指標來看，各地的主流做法是考慮醫(yī)?；鸬某惺苣芰Γ拐{(diào)價總量穩(wěn)定在合理區(qū)間。綜合來看，部分地市在計算增長系數(shù)時，對納入指標進行了一定的調(diào)整，對調(diào)價總量的計算，建議各地結(jié)合實際應用情況進一步優(yōu)化。

1.4 醫(yī)療服務項目分類定價機制仍需明晰

《指導手冊》中，通用型項目調(diào)價，由省級醫(yī)療保障部門制定價格基準，各地按照經(jīng)濟、醫(yī)療水平、患者負擔、醫(yī)保承受能力等，制定差異化浮動幅度。同時，《指導手冊》將31個省（區(qū)、市）劃分為4個價區(qū)，要求各地按照價區(qū)劃分制定通用型項目價格，使價格保持合理梯度。

復雜型項目調(diào)價，首先由醫(yī)院報價，醫(yī)保部門審核并剔除部分無效報價后，以各醫(yī)院項目服務量為權(quán)重計算平均報價。然后按照調(diào)價總量排名和政策導向進行經(jīng)濟性和政策性賦分。具體可將經(jīng)濟性總分設定為60分、70分或80分，將各項目按照占用的調(diào)價總量由低到高排序，對占用調(diào)價總量低（Tmin）和高（Tmax）的項目分別給予經(jīng)濟性評分——70分和0分，其他項目得分按照[1-（Ti-Tmin）/（Tmax-Tmin）]×70計算；政策性賦分的總評分=100-經(jīng)濟性賦分總評分，按照國家對中醫(yī)、兒科等薄弱學科的政策支持適當加分。

值得注意的是，通用型項目由各地根據(jù)自身實際確定調(diào)價浮動幅度，但由于患者對通用型項目的價格比較敏感，如果各地價格差異過大可能會產(chǎn)生較多的社會問題。復雜型項目采取經(jīng)濟性評分遴選調(diào)價項目，不利于占用調(diào)價總量大但價格亟待調(diào)整的項目，可能會導致其長期無法進入調(diào)價目錄。

02 醫(yī)療服務價格調(diào)整機制優(yōu)化

2.1 通用型項目遴選標準優(yōu)化

在醫(yī)療服務項目分類管理中，未納入通用型項目的均可作為復雜型項目管理，因此如何遴選通用型項目是關(guān)鍵?！吨笇謨浴芬?guī)定通用型項目應具備醫(yī)療機構(gòu)普遍開展、患者認知度高、服務均質(zhì)化高等特點，因此設計5個維度的指標對醫(yī)療服務項目進行打分：是否為《指導手冊》推、價格排名是否屬于前1/3（升序）、使用量排名是否屬于前1/3（降序）、開展的醫(yī)療機構(gòu)占比是否大于60%、三個等級醫(yī)療機構(gòu)是否普遍開展（同時滿足一級和未定級醫(yī)療機構(gòu)開展比例達到60%，二級醫(yī)療機構(gòu)開展比例達到80%，三級醫(yī)療機構(gòu)開展比例達到90%）。若評估結(jié)果為“是”，則計1分，否則計0分。將得分為4分和5分的項目納入通用型項目目錄，剔除物耗、設備占比高的檢查化驗類項目后，論證確定通用型項目目錄。5個維度的指標，不僅將通用型項目的定性特征轉(zhuǎn)化為可量化的指標，而且數(shù)據(jù)簡便易得，便于對大量的項目進行篩選。

2.2 調(diào)價觸發(fā)機制優(yōu)化

多位學者認為，地區(qū)經(jīng)濟情況、價格指數(shù)、居民承受能力是觸發(fā)醫(yī)療服務項目調(diào)價的重要影響因素。無論是通用型還是復雜型項目調(diào)價觸發(fā)指標的選擇，衡量的標準都應歸于群眾負擔總體穩(wěn)定、醫(yī)?；鹂沙惺?、公立醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展三方面。因此，應從數(shù)據(jù)可獲得性和患者、醫(yī)保、醫(yī)院角度出發(fā)，優(yōu)化醫(yī)療服務項目調(diào)價觸發(fā)指標。

（1）通用型項目。

由于《指導手冊》未考慮醫(yī)院運行情況對通用性項目調(diào)價觸發(fā)機制的影響，因此宜增加指標：“醫(yī)療服務性收入（不含檢查化驗、藥品及衛(wèi)生材料）占醫(yī)療收入比例<40%，可啟動”，用啟停條件來衡量是否觸發(fā)調(diào)價。

（2）復雜性項目。

調(diào)價觸發(fā)指標分為經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)院運行情況、患者承受能力、醫(yī)保承受能力4個維度，對其啟動、中性和約束區(qū)間分別賦分，所有指標得分之和大于60分則啟動調(diào)價；“★”為熔斷指標，在實際值處于約束區(qū)間時發(fā)揮熔斷作用，所有指標得分歸零。

2.3 增長系數(shù)優(yōu)化

醫(yī)療服務項目調(diào)價總量其實就是“調(diào)多少”的問題，本質(zhì)還是追求患者、醫(yī)保、醫(yī)院三方利益的平衡。基于此，對增長系數(shù)的測算，建議將指標簡化為三個方面：基礎系數(shù)M代表患者，用人均可支配收入增速和居民消費價格漲幅衡量，選取兩者的較大值；調(diào)節(jié)指標N代表醫(yī)院，用醫(yī)療服務收入占比增幅和新增醫(yī)療服務價格項目數(shù)量增幅衡量，用兩者之和對基礎指標進行修正；綜合平衡指標K用醫(yī)保統(tǒng)籌基金可支付月數(shù)和是否發(fā)生社會公共重大事件共同衡量，對調(diào)價總量進行整體控制。

本文以X市為例，按照優(yōu)化指標計算得出增長系數(shù)為7.8%，按照《指導手冊》計算得出的增長系數(shù)為7.24%。可見，兩者差異不大，因此各地在設計指標時，可以對《指導手冊》推的指標進行適當簡化。

2.4 定價方式優(yōu)化

目前，我國醫(yī)療服務項目定價權(quán)限主要有四種情形：一是實行省級管理，如云南；二是實行省、市兩級管理，如吉林、黑龍江、江蘇、福建、山東、湖北、四川、貴州、陜西、內(nèi)蒙古；三是實行省、市、縣三級管理，如河北、海南、廣東；四是實行市級管理，如湖南。醫(yī)療服務項目價格管理未區(qū)分通用型、復雜型項目，且管理權(quán)限過度下沉，定價較為混亂。應根據(jù)項目特點，對通用型和復雜型項目采取不同的管理方法。

通用型項目涉及金額大，群眾敏感，調(diào)整價格應更加謹慎。建議國家或者省級層面對通用型項目價格進行總體把控，按照價區(qū)統(tǒng)一制定價基準，各地市不再浮動，從而提高患者滿意度。

復雜型項目均質(zhì)化程度低，價格與當?shù)亟?jīng)濟、醫(yī)療水平等相關(guān)度較低，應形成政府發(fā)揮主導作用、醫(yī)療機構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務價值的醫(yī)療服務價格。建議將復雜型項目的調(diào)價權(quán)限下放到地市，由各地市根據(jù)患者負擔、醫(yī)?；鹌胶庖约搬t(yī)院運行情況決定是否調(diào)價，并報省級備案。同時，應提高醫(yī)療機構(gòu)的參與度及填報成本數(shù)據(jù)的規(guī)范性。

03 思考

醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整不僅直接關(guān)系到群眾的根本利益，還關(guān)系到公立醫(yī)院和醫(yī)療保障事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展。在醫(yī)療服務項目分類管理的要求下，用可量化的指標區(qū)分通用型項目和復雜型項目，是醫(yī)療服務價格改革的重心。合理的調(diào)價總量測算方法和調(diào)價觸發(fā)機制，有助于對醫(yī)療服務項目價格調(diào)整的整體把控。在確定調(diào)價方案時，要充分考慮兩類項目的差異，規(guī)范成本測算，實現(xiàn)醫(yī)療服務效益大化。

但是醫(yī)療服務價格改革仍面臨諸多問題。例如，公立醫(yī)療機構(gòu)和非公立醫(yī)療機構(gòu)價格管理的差別，到底由政府定價還是市場定價，是從兩類醫(yī)療機構(gòu)屬性的差別去考慮，還是從醫(yī)療服務本身的差異去考慮；價格管理總量調(diào)控和醫(yī)保總額預算之間的關(guān)系，醫(yī)保總額預算是否應提前留出部分基金用于醫(yī)療服務價格調(diào)整；醫(yī)療服務價格改革與醫(yī)保支付方式的銜接，DRG/DIP是以近三年歷史費用來衡量病組的支付標準，醫(yī)療服務價格調(diào)整是否也要有一定的過渡期，在此期間相應病組的點數(shù)/權(quán)重是否應及時調(diào)整，等等。這些都值得我們進一步探索和完善。