關(guān)于醫(yī)保支付方式改革，這些誤解要講清

醫(yī)保支付方式改革正在全國如火如荼開展。

根據(jù)去年國家醫(yī)保局發(fā)布的《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》規(guī)定，從2022年到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）/病種分值（DIP）支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。按照計劃，今年要達到70%的地區(qū)覆蓋率、70%的醫(yī)療機構(gòu)覆蓋率、80%的病種覆蓋率和50%的基金支出。如此迅速的落地時限，給各地留下一定的壓力的同時，也很可能讓很多一線人員忙中出現(xiàn)誤解，從而給落地執(zhí)行帶來不便。今天筆者從DRG/DIP的一些基本理念入手，試圖解開一些誤會，凝聚共識。

DRG/DIP就是限制醫(yī)療服務(wù)價格嗎？

提起DRG/DIP，不少醫(yī)務(wù)工作者會嘆氣，認為是醫(yī)保給每個病種規(guī)定了高價格，超了限價要被罰款。當然，也不排除確實有部分醫(yī)院管理者就是這樣和醫(yī)護人員進行錯誤解釋的。更多的時候，是一些實行DRG地區(qū)的醫(yī)務(wù)工作者私下交流，說自己某某手術(shù)超錢而被罰款的事；類似的事情也經(jīng)常見諸報端，不少醫(yī)務(wù)工作者反映，自己現(xiàn)在需要一邊算錢一邊進行診療，對工作積極性和工作效率都有影響。

單純地把支付方式改革看做是醫(yī)保出臺的新限價規(guī)定，其實是對DRG/DIP大的誤解。誠然，醫(yī)保對醫(yī)療的管理，在多數(shù)時候以管理費用為手段，但這是“手段”而非“目的”，這點后面會詳細說明。在這個部分，筆者想要和大家討論的重點在于，DRG/DIP改革不是“限價”，讓醫(yī)生們算賬看病甚至會損害醫(yī)院的經(jīng)濟利益。

首先，大家需要了解一下病組的價格是怎么來的：一般來說是取當?shù)卦摬〗M過去三年里費用的平均數(shù)。這就意味著，當下每一筆醫(yī)療費用都是計入下一年計算病組平均價格的“成本”，事關(guān)未來的DRG病組價格。如果一味過少醫(yī)療，壓縮醫(yī)療費用，除了會導致病人得不到該有的醫(yī)療服務(wù)，影響醫(yī)療質(zhì)量，甚至影響醫(yī)院的口碑，還會使未來DRG病組的“價格”變低，醫(yī)保結(jié)算的金額變少，變成惡性循環(huán)。這是不可取的。

另一個層面講，醫(yī)保的DRG規(guī)定的病組價格是一個平均價格，“均價”意味著不可能每一次治療的價格都恰好卡在這條均價線上，圍繞均價一定會有高有低，既然低于均價是正常的，那么高于均價也是正常的，沒必要因為某一個單次治療的價格較高就崩了心態(tài)。

有醫(yī)生會擔心收治的疑難重癥病人會造成醫(yī)療費用超出過多，醫(yī)保部門其實也有準備：特病單議，簡單來講就是特殊的病例特殊算錢。從目前的試點經(jīng)驗來看，不少地方采取向醫(yī)保部門申請?zhí)夭巫h，醫(yī)保部門復核后如果沒有高碼低編等問題，會根據(jù)支付的實際情況進行補償。在這種情況下，對于重癥患者，醫(yī)生大可放心使用新技術(shù)、新藥品，只要是合理的醫(yī)保部門就會認可。從實際情況來看，醫(yī)保的特病單議否定率也不高，以眉山市為例，2020年該市三級醫(yī)院特病單議病例金額否定率為14.7l％，充分鼓勵了新技術(shù)的開展。

所以，支付方式改革下正確的做法是合理診療，正常提供醫(yī)療服務(wù)，對患者和醫(yī)生、醫(yī)院都好。

DRG/DIP是因為醫(yī)保沒錢了，要控費？

快年末了，“醫(yī)保沒錢論”可能又要卷土重來，而筆者每年都對此進行辟謠也快成為保留節(jié)目。從近幾年的全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報來看，醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余是向好的，2022年，全國醫(yī)?；甬斊诮Y(jié)存6324.93億元，累計結(jié)存42639.89億元，這其中雖然職工醫(yī)保個人賬戶累計結(jié)存有13712.65億元，就算去掉個人賬戶的錢看，累計結(jié)存也十分樂觀，按照2022年職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的支出來看，至少還能花個1年。當然，這不是說醫(yī)保基金池就不需要再擴充了，畢竟只放水不進水的池子干得太快了，但足以說明醫(yī)保基金是充裕的，運行是良好的，是能保證大家基本醫(yī)療需求的。

那為什么還要進行支付方式改革，要在全國花大力氣推廣DRG/DIP？

這就要說到醫(yī)保管理的理念：醫(yī)保管的是錢，但通過管錢，背后的目的是希望促進合理診療，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，讓患者用上質(zhì)優(yōu)價宜的好藥，營造風清氣正的行業(yè)環(huán)境，讓醫(yī)?；鸹ǖ母袃r值，給全體參保人更好的醫(yī)療保障，為健康中國助力。從這個出發(fā)點看，單純說醫(yī)保是“控費”，理解就有些偏頗和淺薄了。

既然醫(yī)保的目的是引導“合理”，肯定就要管“不合理”。傳統(tǒng)的按項目付費已經(jīng)無法適應(yīng)現(xiàn)在的情況，助長了醫(yī)療費用的攀升，“看病貴”已經(jīng)在百姓心中留下了刻板印象，那改革刻不容緩——畢竟醫(yī)?；鹩邢?，但大家對于醫(yī)療服務(wù)的需求是無限的，同時一些不法分子對于醫(yī)?；鸱欠ㄖ鹄挠彩菬o限的，通過醫(yī)保支付方式改革來促進勢在必行。

支付方式改革，用的就是“支付”的這支杠桿，倒逼醫(yī)院減少不必要的檢查、不該開的藥品，將改變長期以來醫(yī)院靠項目、藥耗賺錢的粗放發(fā)展方式，讓醫(yī)院更注重成本管理，規(guī)范行業(yè)健康發(fā)展的同時，讓患者真正少出錢，減輕人民群眾的看病負擔。

DRG/DIP能讓醫(yī)院有經(jīng)濟收益嗎？

正如前文所述，DRG/DIP不能單看一例來判斷醫(yī)院是否有結(jié)余，要總體看情況。

以北京為例，北京醫(yī)保中心主任鄭杰曾在公開場合表示，自2022年3月15日開始，北京在66家三甲綜合醫(yī)院推行實際付費，截至2022年10月31日（試點7個半月），66家三甲綜合醫(yī)院DRG結(jié)算病例60萬人次，醫(yī)保按DRG付費支付137億元，與實際費用111億相比，整體上各醫(yī)院差額盈余26億元。再來看DIP，《廣州日報》在《醫(yī)保DRG/DIP改革帶來了什么？》這篇文章中采訪了某DIP醫(yī)院的醫(yī)保辦主任，該主任表示，醫(yī)院原本是虧損經(jīng)營，在實行DIP支付后實現(xiàn)了結(jié)余。這兩個例子都說明，醫(yī)院完全可以通過支付方式改革，獲得正常的經(jīng)營利潤，甚至可以扭虧為盈，促進醫(yī)院良性發(fā)展。

DRG/DIP改革下，醫(yī)院管理思路跟上了嗎？

其實分析下來，改革本身目的是好的，思路也沒有錯；具體到每個兢兢業(yè)業(yè)治病救人的醫(yī)生，他們不僅辛苦，而且從自己的角度出發(fā)，也沒有錯。那么問題出在哪呢？

醫(yī)院管理思路跟不上，或者“懶政”，都會讓好好的政策在下面執(zhí)行時變了味道。一刀切攤派指標，將風險轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)生，限制單筆診療費用，美其名曰“責任落實到人”，這樣確實是簡單的管理方法，短期來看也能夠“行之有效”地讓醫(yī)療行為符合醫(yī)院的利益，但實際上就如筆者在上文分析的那樣，是透支醫(yī)院未來正常利益的涸澤而漁，更影響醫(yī)生和患者的改革體驗感。再從另一個角度來講，如果醫(yī)生超支全額從績效里扣除，那醫(yī)生的結(jié)余為什么不全額給到呢？這顯然不公平也不合理。

解決的關(guān)鍵點在于，當成本成為醫(yī)院要關(guān)注的問題，院內(nèi)績效考核方法也該隨之轉(zhuǎn)變了：從價格激勵轉(zhuǎn)型到價值激勵，從數(shù)量激勵轉(zhuǎn)型質(zhì)量激勵、從收入增長激勵轉(zhuǎn)型降本增效激勵、從結(jié)果激勵前置轉(zhuǎn)型過程精激勵。難嗎？肯定難，如果不難，也不會有“一刀切”的存在，但，改革一定會繼續(xù)，醫(yī)院管理觀念的轉(zhuǎn)變也一定要及時跟進，出臺合適的考核方案，真正讓醫(yī)生放心推行合理診療，否則一定會被改革的浪潮拋棄。