CAR-T序貫療法：解決B細(xì)胞急淋白血病抗原逃逸的“希望之矛”

 靶向CD19的嵌合抗原受體(CAR)修飾的T細(xì)胞使復(fù)發(fā)性和難治性b細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血病達(dá)到了前所未有的70% ~ 98%的完全緩解率。然而，多達(dá)50%的患者會(huì)出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)。異基因造血干細(xì)胞移植(HSCT)是目前常用的鞏固治療方法。然而，結(jié)果好壞參半。鑒于抗原逃逸是單抗原靶向car治療后復(fù)發(fā)或無(wú)應(yīng)答的主要原因，因此有人假設(shè)多抗原靶向治療可克服逃逸，從而提高緩解的持久性。靶向CD19和CD22的car的臨床經(jīng)驗(yàn)正在迅速積累。盡管如此，佳的雙靶向方法尚未確定。在本期《柳葉刀腫瘤學(xué)》中，來(lái)自中國(guó)的團(tuán)隊(duì)發(fā)表了以時(shí)間序貫輸入多種CAR t細(xì)胞制品以降低b細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血病協(xié)同毒性和復(fù)發(fā)率的臨床試驗(yàn)。接下來(lái)，讓我們來(lái)對(duì)血液系統(tǒng)腫瘤的CAR-T序貫療法一探究竟吧。

CAR-T細(xì)胞如何治療癌癥？

下圖是一個(gè)正在開(kāi)發(fā)的治療癌癥的過(guò)程。T細(xì)胞(藍(lán)色)是人體免疫系統(tǒng)的一部分，取自患者，其DNA(脫氧核糖核酸)被病毒(尖球)修飾，從而產(chǎn)生嵌合抗原受體(CAR)蛋白。這些蛋白質(zhì)對(duì)病人的癌癥有特異性。然后，經(jīng)過(guò)修飾的T細(xì)胞在實(shí)驗(yàn)室中繁殖，然后被重新引入患者體內(nèi)。

b細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血病的治療限制

靶向CD19抗原的嵌合抗原受體(CAR) t細(xì)胞療法可使60% ~ 90%的復(fù)發(fā)性或難治性b細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血病患者達(dá)到完全緩解。然而，在完全緩解的患者中，有30 ~ 50%會(huì)復(fù)發(fā)。導(dǎo)致這一高復(fù)發(fā)率的可能原因是靶抗原丟失或下調(diào)(約50%的病例)和CAR t細(xì)胞持續(xù)時(shí)間短。CAR t細(xì)胞療法后使用異基因造血干細(xì)胞移植(HSCT)鞏固治療可使一些兒童患者獲得長(zhǎng)期生存，然而，供者短缺或嚴(yán)重感染、移植物抗宿主病(GVHD)等并發(fā)癥可能限制了HSCT的活性。因此，需要開(kāi)發(fā)可改善結(jié)局的基于CAR t細(xì)胞的策略。

CAR t細(xì)胞治療后出現(xiàn)抗原逃逸

CAR t細(xì)胞的持久性可通過(guò)改變抗原結(jié)合親和力或共刺激信號(hào)，或者通過(guò)重復(fù)治療來(lái)改善。然而，即使實(shí)施了這些策略，出現(xiàn)抗原丟失逃逸的復(fù)發(fā)率也無(wú)法降低。同時(shí)靶向CD19和CD22抗原的創(chuàng)新雙特異性CAR方法似乎安全且有活性，這提示抗原丟失導(dǎo)致了對(duì)CAR t細(xì)胞療法的一些耐藥性。類(lèi)似地，所謂的雞尾酒策略(在幾天內(nèi)同時(shí)或先后輸入導(dǎo)向cd19的CAR T細(xì)胞和導(dǎo)向cd22的CAR T細(xì)胞)可降低基于抗原逃逸的復(fù)發(fā)率。這些研究強(qiáng)調(diào)了靶向不同抗原的價(jià)值。

序貫療法的可行性

有多種雙重靶向的方法。兩種CAR制品(各自具有不同的特異性)可以制備并一起輸入，以及在進(jìn)一步清除淋巴細(xì)胞后序貫輸入?；蛘撸@兩種CAR分子可以在單個(gè)T細(xì)胞上以雙順?lè)醋?、雙或串聯(lián)構(gòu)型表達(dá)。在這些配置中，產(chǎn)品可能同時(shí)含有一些單CAR T細(xì)胞和雙CAR細(xì)胞，但沒(méi)有理由期望產(chǎn)品中的單靶向CAR T細(xì)胞會(huì)影響安全性或療效。雖然每種方法的緩解率均較高，但也觀察到在功能和持久性方面的一些局限性，導(dǎo)致了較高的復(fù)發(fā)率。這反過(guò)來(lái)又在理論上引起了人們的擔(dān)憂(yōu)，即可能存在單細(xì)胞、雙靶向方法，其中第二種CAR分子可能會(huì)干擾信號(hào)傳導(dǎo)或持久性。目前尚不清楚情況是否如此。值得注意的是，項(xiàng)同時(shí)共輸注CD19和CD22 CAR T細(xì)胞的研究也顯示了有前景的結(jié)果，無(wú)事件生存率高。

Pan及其同事這項(xiàng)研究的成功為兩種獨(dú)立產(chǎn)品方法提供了額外的支持。來(lái)自中國(guó)的研究組是早提出以間隔時(shí)間序貫輸入多種CAR t細(xì)胞制品以降低協(xié)同毒性和復(fù)發(fā)率的團(tuán)隊(duì)之一。研究者之前報(bào)告了一項(xiàng)1期試驗(yàn)的結(jié)果，該試驗(yàn)在20例b細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血病患兒中評(píng)估了序貫導(dǎo)向cd19和導(dǎo)向cd22的CAR t細(xì)胞治療的可行性，輸入的中位間隔時(shí)間為48日19在本研究中，研究者發(fā)現(xiàn)其安全性可控，中位隨訪9.9個(gè)月時(shí)，1年無(wú)白血病生存率為80%，總生存率為92%，且僅3次復(fù)發(fā)。

開(kāi)展2期試驗(yàn)的必要性

基礎(chǔ)1期試驗(yàn)證實(shí)了可行性，在此基礎(chǔ)上，研究者開(kāi)展了這項(xiàng)2期研究，目的是在復(fù)發(fā)性或難治性b細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血病患兒中證實(shí)這一序貫療法的抗腫瘤活性和安全性。這種序貫療法似乎可誘導(dǎo)深而持久的抗腫瘤應(yīng)答，復(fù)發(fā)率低，安全性好。即使在將一小部分患者刪失并隨后進(jìn)行鞏固后，或者在有高?；€參數(shù)(如高疾病負(fù)荷或髓外疾病)的亞組中進(jìn)行分析時(shí)，無(wú)事件生存期仍然良好，并且優(yōu)于我們之前使用相同CAR結(jié)構(gòu)的單藥CD19或CD22 CAR t細(xì)胞療法。

研究者在本文中報(bào)告了一項(xiàng)2期研究的結(jié)果，在這項(xiàng)研究中，使用了與1期研究相同的載體、抗原陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)和淋巴細(xì)胞耗竭。

試驗(yàn)方案及結(jié)果

試驗(yàn)方案

從2020年5月28日至2022年8月16日，本試驗(yàn)納入了81例參與者，其中女性31例(38%)，男性50例(62%)。中位年齡8歲(IQR 6 ~ 10)，均為亞洲人。所有81例患者均接受了輸注，79例(98%)患者接受了序貫輸注，其中cd19導(dǎo)向的CAR T細(xì)胞的中位劑量為2.7 × 106 / kg (IQR 1.1 × 106 ~ 3.7 × 106)， cd22導(dǎo)向的CAR T細(xì)胞的中位劑量為2.2 × 106 / kg (1.1 × 106 ~ 3.7 × 106)，兩次輸注的中位間隔時(shí)間為39 d (37 ~ 41 d)。

62例(77%)患者接受了目標(biāo)劑量，包括2例未接受CD22 CAR T細(xì)胞治療的患者。3個(gè)月時(shí)，62例接受目標(biāo)劑量的患者中有60例(97%，95% CI 89 ~ 100)達(dá)到客觀緩解。中位隨訪時(shí)間17.7個(gè)月(IQR 11.4 ~ 20.9)。接受目標(biāo)劑量的患者18個(gè)月無(wú)事件生存率為79% (95% CI 66 ~ 91)，緩解持續(xù)時(shí)間為80%(68 ~ 92)，無(wú)病生存率為80%(68 ~ 92)(移植刪失);總生存率為96%(91 ~ 100)。從輸入cd19導(dǎo)向的CAR t細(xì)胞到輸入cd22導(dǎo)向的CAR t細(xì)胞后30日，常見(jiàn)的3級(jí)或4級(jí)不良事件包括血細(xì)胞減少(81例患者中的64例[79%])、細(xì)胞因子釋放綜合征(15例[19%])、神經(jīng)毒性(4例[5%])和感染(5例[6%])。在79例患者中，6例(8%)在輸入cd22導(dǎo)向的CAR t細(xì)胞后30日后發(fā)生了3級(jí)或更嚴(yán)重的非血液學(xué)不良事件。無(wú)治療相關(guān)死亡發(fā)生。所有患者均觀察到CAR t細(xì)胞擴(kuò)增，中位峰值分別在cd19導(dǎo)向的CAR t細(xì)胞輸注后9日(IQR 7-14)和cd22導(dǎo)向的CAR t細(xì)胞輸注后12日(10-15)。數(shù)據(jù)截止時(shí)，77例可評(píng)估患者中有35例(45%)攜帶CAR轉(zhuǎn)基因，59例(77%)有b細(xì)胞再生障礙。

所有證據(jù)的影響與未來(lái)展望

本研究提供了令人信服的證據(jù)表明，以控制的間隔期給予序貫CD19和CD22 CAR t細(xì)胞療法對(duì)治療兒童復(fù)發(fā)性或難治性b細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血病有益。該策略似乎可降低早期復(fù)發(fā)率并提供長(zhǎng)期獲益。此外，在未接受任何其他抗腫瘤治療的患者亞組中也觀察到這些有益作用。這一組合似乎也具有良好的安全性，需要進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)在更大的樣本中評(píng)估這一干預(yù)的效果。

總之，Pan及其同事證明，序貫輸入CD19 CAR T細(xì)胞和隨后的CD22 CAR T細(xì)胞是可行的、安全的，并產(chǎn)生了有前景的臨床結(jié)果。評(píng)估這些患者的長(zhǎng)期結(jié)局，并研究其他隊(duì)列的治療，以闡明這是否是復(fù)發(fā)性或難治性b細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血病的佳雙靶向策略，將是至關(guān)重要的。