DRG數(shù)據(jù)這樣用，提升醫(yī)院精細(xì)化管理水平

隨著DRG支付方式改革的不斷深入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在面臨諸多嚴(yán)峻挑戰(zhàn)的同時(shí)也迎來了重大發(fā)展機(jī)遇。如何利用DRG分組產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，從而以數(shù)據(jù)為導(dǎo)向、靠數(shù)據(jù)提管理、向管理要效益是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在這場(chǎng)改革浪潮中能否及鋒而試的關(guān)鍵。

轉(zhuǎn)變發(fā)展理念

在傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)下，醫(yī)院的發(fā)展與患者收治數(shù)量有關(guān)，醫(yī)院的收入與患者住院費(fèi)用直接相關(guān)，因此醫(yī)院的發(fā)展模式大多是以規(guī)模擴(kuò)張為主的粗放式發(fā)展。區(qū)別于傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)，在DRG付費(fèi)下，每個(gè)病組都有對(duì)應(yīng)的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，超支部分由醫(yī)院自身承擔(dān)。因此，實(shí)行DRG以后，醫(yī)院要想長(zhǎng)遠(yuǎn)可持續(xù)發(fā)展，在注重病人數(shù)量增長(zhǎng)的同時(shí)，更應(yīng)該樹立成本管控意識(shí)、加強(qiáng)費(fèi)用管理，在發(fā)展方式上由規(guī)模擴(kuò)張向提質(zhì)增效轉(zhuǎn)變，在運(yùn)行模式上由粗放式管理向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變，在資源配置上由注重物質(zhì)要素向注重人才技術(shù)要素轉(zhuǎn)變。

陜西省銅川市在2019年啟動(dòng)了DRG支付方式改革付費(fèi)，并于2020年正式開始付費(fèi)。模擬運(yùn)行一開始，銅川市人民醫(yī)院首先關(guān)注的就是按DRG結(jié)算的盈虧問題。改革初期，由于醫(yī)院數(shù)據(jù)質(zhì)量不高，醫(yī)院管理者、醫(yī)保工作人員、臨床醫(yī)師對(duì)DRG的分組理念、支付政策理解不透徹，大家一度對(duì)于如何推進(jìn)DRG支付方式改革在醫(yī)院落地手足無措。DRG支付方式改革下醫(yī)院究竟何去何從？相關(guān)工作人員應(yīng)該如何發(fā)力？這些問題成為所有試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同困惑。

對(duì)此，醫(yī)院以DRG核心指標(biāo)為基礎(chǔ)，建立起一套科學(xué)可行的數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)體系，通過數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)體系將醫(yī)療成本、醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)化，在兼顧醫(yī)療安全的前提下監(jiān)測(cè)指導(dǎo)醫(yī)院科室運(yùn)營(yíng)，在提升醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)更好地實(shí)現(xiàn)費(fèi)用管理。同時(shí)，借助DRG支付方式改革的良機(jī)，醫(yī)院也不斷完善管理制度，推進(jìn)相關(guān)專業(yè)學(xué)科建設(shè)，大力引進(jìn)人才，推動(dòng)醫(yī)院進(jìn)一步發(fā)展。

完善制度流程

DRG支付方式改革是醫(yī)保對(duì)醫(yī)院的整體綜合考驗(yàn)，對(duì)醫(yī)院來說是一場(chǎng)全局性的工作，不可由單一的某個(gè)部門負(fù)責(zé)，從臨床科室到職能科室沒有一個(gè)科室可以獨(dú)立應(yīng)對(duì)這次挑戰(zhàn)，需要臨床科室和職能科室之間、職能科室和職能科室之間緊密協(xié)作、共同發(fā)力才能抓住機(jī)遇、促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展。

在總體工作部署上，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》以及《銅川市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷分組付費(fèi)實(shí)施方案》的要求制定本院的付費(fèi)實(shí)施方案。該方案確定了院內(nèi)DRG支付方式改革工作小組，明確了主要負(fù)責(zé)人責(zé)任以及各職能科室具體工作職責(zé)。同時(shí)圍繞DRG支付的全過程，從患者入院到結(jié)算，將所有工作進(jìn)行梳理、串聯(lián)成線，并逐步在職能科室之間形成多部門（MDT）合作機(jī)制，將原來松散獨(dú)立的職能部門逐步整合，形成部門間的數(shù)據(jù)互通、決策聯(lián)動(dòng)，從而進(jìn)一步提升醫(yī)院的管理效率和管理水平。

基于DRG同組疾病醫(yī)療資源消耗相似的分組原理，進(jìn)一步將費(fèi)用管理下沉至DRG組，從醫(yī)院到科室、從科室到病組構(gòu)建更具針對(duì)性的費(fèi)用管理方案，對(duì)檢查、藥品、耗材費(fèi)用進(jìn)一步細(xì)化管理。

針對(duì)檢查費(fèi)管理，為減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少不必要的檢查，制定《臨床檢查結(jié)果互認(rèn)制度》，將臨床檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)情況納入醫(yī)院綜合質(zhì)量考核，并與科室績(jī)效掛鉤，進(jìn)一步保證了政策落地實(shí)施。在優(yōu)化醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)的同時(shí)，也極大地改善了患者就醫(yī)體驗(yàn)。

針對(duì)耗材費(fèi)管理，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材管理辦法》有關(guān)要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況制定《醫(yī)用耗材采購(gòu)管理制度》。同時(shí)成立醫(yī)用耗材管理委員會(huì)，編寫醫(yī)院耗材管理目錄，確保醫(yī)用耗材管理明碼明賬，規(guī)范了醫(yī)院耗材管理。同時(shí)，規(guī)范醫(yī)院耗材采購(gòu)行為，將耗材采購(gòu)由原來的根據(jù)科室需求采購(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)橄蚩剖姨嵝枨?、?jīng)耗材管理委員會(huì)詢價(jià)議價(jià)論證后統(tǒng)一采購(gòu)。由此，嚴(yán)格把控耗材準(zhǔn)入，在保障醫(yī)療安全的前提下為患者提供更具價(jià)格優(yōu)勢(shì)的耗材選擇。

針對(duì)藥品費(fèi)管理，制定優(yōu)先使用國(guó)家集采藥品管理辦法，對(duì)臨床科室和醫(yī)師使用集采藥品的指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)考核，并由藥學(xué)部、臨床藥學(xué)科、醫(yī)務(wù)科、宣傳科、醫(yī)保科開展宣傳培訓(xùn)工作，在院內(nèi)通過多種形式解讀集采藥品政策，營(yíng)造良好的政策氛圍，鼓勵(lì)醫(yī)師和患者集采藥品，降低藥品費(fèi)用，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

提升數(shù)據(jù)質(zhì)量

在整個(gè)DRG支付方式改革過程中，不管是開始轉(zhuǎn)變發(fā)展理念，還是逐步完善制度、優(yōu)化流程的過程，或是實(shí)際工作中解決問題，都需要依托DRG產(chǎn)生的數(shù)據(jù)去發(fā)現(xiàn)問題、論證問題。因此，數(shù)據(jù)質(zhì)量在整個(gè)工作體系中就顯得十分重要。

為了提升數(shù)據(jù)質(zhì)量，在改革開始之前，醫(yī)院就提前布局專門引進(jìn)衛(wèi)生信息管理專業(yè)人才，提升醫(yī)院疾病編碼和病案質(zhì)控能力。設(shè)置病案答疑渠道，為編碼員、質(zhì)控人員和臨床醫(yī)師就病歷書寫、病案首頁(yè)編碼、病案質(zhì)控過程中遇到的問題提供良好的溝通交流平臺(tái)，提升了醫(yī)院病案數(shù)據(jù)質(zhì)量。

改革初期，為了提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)源，確保DRG分組的準(zhǔn)確性，醫(yī)院積極參加市醫(yī)保局組織的專題培訓(xùn)，同時(shí)多次派遣人員前往上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)，并邀請(qǐng)業(yè)內(nèi)知名專家來院培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)，使得相關(guān)工作人員對(duì)DRG付費(fèi)的基本原理、病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的重要性、主要診斷選擇原則等問題有了一個(gè)新的認(rèn)知，臨床醫(yī)師對(duì)病歷書寫和病案首頁(yè)填寫質(zhì)量高度重視，增強(qiáng)了編碼人員和質(zhì)控人員的責(zé)任感，病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)一步提升。

隨著改革逐步深入，伴隨著醫(yī)保結(jié)算清單的逐步推廣，根據(jù)陜西省醫(yī)保部門統(tǒng)一安排，完成了醫(yī)保貫標(biāo)工作。根據(jù)國(guó)家病案質(zhì)控中心工作要求及時(shí)開展結(jié)算清單和病案首頁(yè)專項(xiàng)質(zhì)控工作，對(duì)質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題定期反饋臨床科室及時(shí)督導(dǎo)整改，并將質(zhì)控結(jié)果納入醫(yī)院績(jī)效考核，病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量有了明顯提升。

善用數(shù)據(jù)分析

在努力提升數(shù)據(jù)質(zhì)量的同時(shí)，醫(yī)院也積極嘗試通過DRG數(shù)據(jù)提升自身精細(xì)化管理水平。以DRG核心指標(biāo)為基礎(chǔ)，構(gòu)建DRG數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)體系，通過指標(biāo)變化去發(fā)現(xiàn)、論證醫(yī)院和科室運(yùn)行過程中存在的問題，針對(duì)問題依據(jù)數(shù)據(jù)支持形成科學(xué)決策，將決策通過制度和流程落實(shí)到具體管理實(shí)踐中，通過管理提升醫(yī)院服務(wù)能力。

在醫(yī)院對(duì)臨床科室的規(guī)劃管理上，通過DRG的六大核心指標(biāo)（病例組合指數(shù)、DRG組、總權(quán)重、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率），結(jié)合科室收支情況，定期評(píng)價(jià)各科室在區(qū)域內(nèi)或院內(nèi)技術(shù)水平，并制定評(píng)價(jià)周期和管理周期，對(duì)期內(nèi)評(píng)價(jià)結(jié)果相對(duì)穩(wěn)定的科室定性分類，并根據(jù)其分類規(guī)劃不同的發(fā)展路線（見表1）。

在臨床科室對(duì)自身的建設(shè)管理中，通過對(duì)指標(biāo)體系中部分具體指標(biāo)的歷史數(shù)據(jù)測(cè)算和綜合考量分析，幫助臨床科室認(rèn)清本科室病組結(jié)構(gòu)，將各病組的出院病人體量占科室全部出院人數(shù)比、住院費(fèi)用收入占科室全部收入比作為考量指標(biāo)（主要指標(biāo)），將病組的權(quán)重、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率作為質(zhì)量校正指標(biāo)（校正指標(biāo)），將兩個(gè)指標(biāo)相結(jié)合對(duì)科室主要病組進(jìn)行細(xì)分，并提出針對(duì)性建議。

在職能科室對(duì)臨床科室的監(jiān)督管理中，通過大數(shù)據(jù)比對(duì)可以讓職能科室通過指標(biāo)變化更方便、直觀地監(jiān)測(cè)臨床科室存在的問題，履行監(jiān)督與服務(wù)的職能。同時(shí)，也能夠讓臨床科室主動(dòng)查找問題，改變被動(dòng)接受的習(xí)慣，關(guān)注指標(biāo)變化背后科室存在的實(shí)質(zhì)問題。2021年，在對(duì)某季度的DRG數(shù)據(jù)比對(duì)中發(fā)現(xiàn)，兩院區(qū)心血管內(nèi)科“經(jīng)皮心血管操作及冠狀動(dòng)脈藥物洗脫支架植入，伴重要或合并癥與伴隨病”DRG組的費(fèi)用結(jié)構(gòu)差異較大，特別是南院區(qū)的平均耗材費(fèi)用遠(yuǎn)高于北院區(qū)（見表3）。經(jīng)設(shè)備科核查后發(fā)現(xiàn)，南北院區(qū)兩科室使用的耗材不同質(zhì)，基于此項(xiàng)問題，醫(yī)院出臺(tái)了新的高值耗材管理辦法，促進(jìn)了兩院區(qū)診療的同質(zhì)化，提升了醫(yī)院的精細(xì)化管理水平。

DRG改革對(duì)醫(yī)院管理影響是多方面的，轉(zhuǎn)變發(fā)展理念、完善制度流程、提升數(shù)據(jù)質(zhì)量、善用數(shù)據(jù)分析，形成決策支持這一條線的工作都依托于醫(yī)院高度的信息化。因此，要想精發(fā)力、提升精細(xì)管理水平，醫(yī)院必須大力推進(jìn)院內(nèi)數(shù)據(jù)管理平臺(tái)建設(shè)，搭建高效的數(shù)據(jù)流通渠道，才能科學(xué)決策、精發(fā)力。同時(shí)，DRG支付方式改革雖然是對(duì)醫(yī)院管理的直接考驗(yàn)，但根本的還是基于醫(yī)院的臨床硬實(shí)力，因此在做好醫(yī)療費(fèi)用管理的同時(shí)，更重要的還是要守住診療規(guī)范、提升醫(yī)療技術(shù)、保障醫(yī)療安全，努力提升自身服務(wù)質(zhì)效。這樣才能做到患者滿意、醫(yī)保放心、醫(yī)院有動(dòng)力，實(shí)現(xiàn)三方共贏。（ZGYB-2023.09）