全國督察啟動！所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)注意這四大變化

按照《2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》要求，自今年8月起，國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局四部門將聯(lián)合組織開展覆蓋全國31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的醫(yī)療保障基金飛行檢查。

這是連續(xù)第五年開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動，也是尤為特殊的一年。

今年開展飛行檢查是在《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》正式施行的第一年，意味著飛行檢查已經(jīng)有“法”可依了，對各方都是約束。另外，5月底國務(wù)院辦公廳還印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》，在“做實(shí)常態(tài)化監(jiān)管”中，明確要求推進(jìn)飛行檢查、專項(xiàng)整治和日常監(jiān)管常態(tài)化。

在一系列高強(qiáng)度“鋪墊"之下，今年的醫(yī)保飛檢工作備受關(guān)注。經(jīng)基層醫(yī)聲公社梳理，今年飛檢有幾大變化：

1.覆蓋全部省份。根據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布的2022年醫(yī)保飛檢情況，去年全年共組織24個飛檢組完成23個省份的年度飛檢，并沒有達(dá)到全國各省覆蓋，今年飛檢將一個不落。

2.倒查兩年半，聚焦三方面。今年飛檢主要有三個方面：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。其中定點(diǎn)零售藥店是近幾年來被納入被醫(yī)?；痫w行檢查范圍，主要針對藥店空刷、盜刷、串換、偽造進(jìn)銷存、偽造處方等行為。值得注意的是，在地方醫(yī)保檢查中各地也曾被檢出不少問題。

3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)飛檢重點(diǎn)，有較大變動。今年對醫(yī)保內(nèi)控管理情況、財務(wù)管理情況、藥耗集中帶量采購執(zhí)行情況、全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼應(yīng)用情況以及醫(yī)?；鹗褂眠^程中涉及的醫(yī)療服務(wù)行為和收費(fèi)行為也將檢查，其中重點(diǎn)聚焦醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)三個領(lǐng)域。

4.全國施行“省份交叉互檢”。去年曾在北京、天津、上海、重慶四個直轄市組織過交叉配組檢查，“省份交叉互檢”這一模式在今年將擴(kuò)大到全國范圍。

相比于往年，今年醫(yī)保飛檢有了法律依據(jù)，推進(jìn)起來更快，流程更加規(guī)范，而且從7月開始發(fā)布通知，到8月就開始啟動，進(jìn)展迅速。

查出基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙?！按蟀浮?/strong>

一直以來，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)殡[蔽被業(yè)內(nèi)人士稱之為騙保重災(zāi)區(qū)，一直是相關(guān)部門嚴(yán)查的重點(diǎn)區(qū)域。從飛檢結(jié)果來看，“大案”不少，“小案”不斷。

2022年，北京市大興區(qū)黃村鎮(zhèn)車站中里西區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，七年時間累計騙保高達(dá)3000萬元，牽涉8人，震驚行業(yè)。

再往前一年，山東單縣“全村腦中風(fēng)”事件引發(fā)社會廣泛關(guān)注。據(jù)了解，山東菏澤單縣崔口村2000多位村民沒病成“腦中風(fēng)”，共涉及3.7萬多條存在問題的醫(yī)保結(jié)算記錄，其中包括5歲的兒童和去世的村民，其他村莊的七個衛(wèi)生室也存在類似情況。

此外，在國家醫(yī)保局曝光臺上，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙保的典型案例也多有存在，以下為近期案例，涉案均超過百萬。

·山西省大同市平城區(qū)大慶路同興街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站騙取醫(yī)保基金案。該服務(wù)站存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、偽造材料、上傳虛假用藥數(shù)據(jù)等涉嫌欺詐騙保行為，共涉嫌騙取醫(yī)?；鸾痤~近三百五十萬元，涉事人員判處有期徒刑十五年。

·福建省漳州市薌城區(qū)通北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢浮Ｔ撛捍嬖谥貜?fù)收費(fèi)、將非醫(yī)保費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算、發(fā)放藥品和耗材賬物不符等違法違規(guī)問題，涉及違法違規(guī)或違約使用醫(yī)?；鸾偃f元。

而在地方曝光臺上，涉案的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量更多。如青海6月通報的今年第二批違規(guī)使用醫(yī)?；鸢咐芯陀辛祷鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)涉案，涉及串換項(xiàng)目、刷卡與結(jié)算單不一致、分解項(xiàng)目、留滯參保人員醫(yī)?？ǖ冗`法行為。

值得關(guān)注的是，通常前一年醫(yī)保飛行檢查問題，將會作為第二年檢查的重點(diǎn)目標(biāo)。

今年6月，國家醫(yī)療保障局公布了2022年度醫(yī)?；痫w行檢查情況。報告顯示，國家飛檢組抽查了48家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均發(fā)現(xiàn)問題。

一是重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，48家醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在此類問題。

二是串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，46家醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在此類問題。

三是將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算，43家醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在此類問題。

四是違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、超量開藥，39家醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在此類問題。

此外，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在分解住院，藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存不符，未嚴(yán)格執(zhí)行國家組織藥品耗材集中帶量采購政策，按DRG付費(fèi)模式下高靠病組、低標(biāo)準(zhǔn)入院等其他違法違規(guī)問題；一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目問題。

醫(yī)保飛檢疊加醫(yī)療反腐，

查處雙行動來了

在打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢下，內(nèi)蒙古、四川、西藏、甘肅等多地已經(jīng)陸續(xù)開始醫(yī)保飛行檢查，與國家隊(duì)聯(lián)手，查漏補(bǔ)缺真正達(dá)到全覆蓋。

除此之外，今年來，北京、浙江、廣東、安徽、山東等地均通過啟動會形成醫(yī)保監(jiān)管工作“全方位”和“高壓態(tài)勢”。

例如，廣東通過公開曝光各類監(jiān)管對象欺詐騙保典型案例，提高曝光案例的數(shù)量和質(zhì)量，強(qiáng)化警示震懾；北京市區(qū)兩級醫(yī)保部門通過飛行檢查、專項(xiàng)檢查、交叉檢查等形式開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋檢查。下一步將積極探索醫(yī)保大數(shù)據(jù)篩查分析，同時推進(jìn)信用體系建設(shè)，推進(jìn)建立守信激勵和失信懲戒制度等。

更重要的是，今年醫(yī)療反腐也正在同步進(jìn)行，而醫(yī)?；鹗褂玫挠嘘P(guān)問題恰恰是全國醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治的重點(diǎn)工作之一。

在央視新聞發(fā)布的醫(yī)保飛檢啟動一文中，提到的，就是要充分發(fā)揮醫(yī)保基金監(jiān)管在醫(yī)藥領(lǐng)域反腐敗“探照燈”作用，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域各類違法違規(guī)行為。

可以預(yù)見，隨著醫(yī)保基金飛檢逐步規(guī)范化、醫(yī)療反腐持續(xù)強(qiáng)化下，無論是大醫(yī)院還是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，亦或是零售藥店，今后受檢項(xiàng)目越來越細(xì)化。而司法、行政、協(xié)議等手段的聯(lián)合運(yùn)用，也意味著一旦發(fā)現(xiàn)騙保行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、涉事人將會面臨刑事處罰。

從現(xiàn)在開始到12月，都是打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作集中整治階段，全國飛檢現(xiàn)場檢查已經(jīng)開始，醫(yī)?；鸨O(jiān)管只會越發(fā)嚴(yán)格，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要做好迎檢準(zhǔn)備。