醫(yī)保智能監(jiān)控未來發(fā)展的4個方向

國家醫(yī)保局自成立以來，始終把加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管、維護基金安全作為首要任務。當前和今后一個時期，醫(yī)?；鸪B(tài)化監(jiān)管面臨著有限的人力資源和無限的監(jiān)控任務之間的矛盾；新形勢下騙保手段更趨隱蔽和專業(yè)化監(jiān)控難度不斷加大的矛盾；欺詐騙保與醫(yī)療腐敗相交織，治理難度加大的矛盾。此外，異地就醫(yī)結(jié)算、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務、DRG/DIP支付方式改革和門診共濟保障等改革的推進，對建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)控制度提出了更高要求。在醫(yī)保十四五規(guī)劃中的智慧醫(yī)保和安全醫(yī)保目標下，醫(yī)?；鹬悄芑O(jiān)控對于保障醫(yī)?；鸢踩\行、提高基金使用效率、規(guī)范醫(yī)療服務行為、減輕群眾看病就醫(yī)負擔具有重要意義。

背景

醫(yī)保基金監(jiān)管的高度復雜性和專業(yè)性等特點決定了智能監(jiān)控的必要性和必然性。醫(yī)保智能監(jiān)控是利用現(xiàn)代信息技術(shù)與醫(yī)保大數(shù)據(jù)，結(jié)合智能監(jiān)控知識庫和規(guī)則庫，實現(xiàn)對醫(yī)?；鹗褂萌h(huán)節(jié)、全流程、全場景監(jiān)控，旨在解決傳統(tǒng)醫(yī)保管理模式下人工有限、效率不高、精度不夠等問題，極大提高基金監(jiān)管質(zhì)量和效能。2023年5月，國務院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)控的實施意見》（國辦發(fā)〔2023〕17號），要求推進智能監(jiān)控常態(tài)化，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，充分運用醫(yī)保智能監(jiān)控子系統(tǒng)，建立行政檢查和執(zhí)法全流程指揮調(diào)度平臺，加強對醫(yī)?；鹗褂眯袨榈膶崟r動態(tài)跟蹤，實現(xiàn)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管的全過程智能監(jiān)控，提升精化、智能化水平。同月，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫框架體系（1.0版）》（以下簡稱“兩庫”）?！皟蓭臁苯ㄔO(shè)是智能審核和監(jiān)控工作核心和基礎(chǔ)，其建設(shè)質(zhì)量高低直接關(guān)系到智能監(jiān)控應用的成效。全國“兩庫”走向規(guī)范統(tǒng)一，提升了醫(yī)保智能監(jiān)控的覆蓋面和精度，有利于構(gòu)建多層次、全方位、立體化的醫(yī)保智能監(jiān)管體系。

醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控應用成效

保障醫(yī)保基金運行安全，提高醫(yī)?；鹗褂眯省?/span>基金安全穩(wěn)定運行是實現(xiàn)全民醫(yī)保的前提。通過智能監(jiān)控的推廣應用，可以實現(xiàn)事前提醒、事中預警、事后監(jiān)控的全流程防控。據(jù)報道，2023年，全國定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店超過95萬家，國家統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺日均結(jié)算量約為1800萬人次，高日結(jié)算量約為3476萬人次，全國通過智能監(jiān)控拒付和追回醫(yī)保資金達到38.5億元。截至2023年4月，國家醫(yī)保局，已累計檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)341.5萬家次，處理162.9萬家次，追回醫(yī)保資金805億元。

規(guī)范醫(yī)療服務行為，減輕群眾看病就醫(yī)負擔。兩定機構(gòu)（醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)藥機構(gòu)）可以通過智能監(jiān)控，對醫(yī)務人員明顯違規(guī)的行為進行自動提醒和攔截，對可疑違規(guī)行為進行實時提醒。目前，越來越多定點醫(yī)院主動借助智能監(jiān)控實現(xiàn)自查自糾，減少了違規(guī)行為發(fā)生，大限度減少被事后追責或者懲戒處罰。智能審核監(jiān)控已經(jīng)成為醫(yī)療機構(gòu)安全規(guī)范使用醫(yī)?；鸬摹暗谝坏婪谰€”。通過智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)的應用將監(jiān)控關(guān)口前移，力爭“抓早抓小”“防微杜漸”，幫助醫(yī)療機構(gòu)強化自我管理、激發(fā)內(nèi)生動力、增強行業(yè)自律、自覺規(guī)范醫(yī)療服務行為，真正實現(xiàn)“源頭治理”，讓人民群眾享受到更加規(guī)范合理的醫(yī)療服務。醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)通過遏制醫(yī)務人員和醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)行為，保障患者生病后在醫(yī)療機構(gòu)能夠達到合理治療，在醫(yī)保智能監(jiān)控下免去了不必要的檢查和治療，減輕了患者就醫(yī)費用負擔，切實保障了參保群眾的切身利益。

醫(yī)保智能監(jiān)控發(fā)展的思考

不斷提升信息化標準化建設(shè)水平。目前全國醫(yī)保信息平臺已經(jīng)建成落地，但各個地方由于經(jīng)濟文化水平和地區(qū)發(fā)展差異，對于智能醫(yī)保監(jiān)控的各項規(guī)則仍不統(tǒng)一。差異化的監(jiān)控規(guī)則使得醫(yī)保監(jiān)控的相關(guān)部門信息難以互通，行動難以統(tǒng)一，給醫(yī)保智能監(jiān)控高質(zhì)量發(fā)展帶來挑戰(zhàn)。因此，加快各地方醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控知識庫、規(guī)則庫標準化建設(shè)和應用，加強動態(tài)維護升級，不斷提升智能監(jiān)控效能。加強醫(yī)保監(jiān)控規(guī)則標準化建設(shè)，實現(xiàn)各醫(yī)保監(jiān)控平臺數(shù)據(jù)的整合聯(lián)通，是各個相關(guān)部門實現(xiàn)聯(lián)動協(xié)調(diào)的保障，有利于破除信息孤島和信息煙囪，助力醫(yī)保智能監(jiān)控實現(xiàn)更高水平發(fā)展。

注重全流程監(jiān)控。以往對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)控往往是發(fā)現(xiàn)兩定機構(gòu)在醫(yī)?；鸬倪`法違規(guī)行為的一種事后懲罰性監(jiān)控。這種監(jiān)控方式不能將違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨榉婪队谖慈唬以卺t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的日常工作中缺乏實時監(jiān)控。這些監(jiān)控環(huán)節(jié)的缺失將導致醫(yī)保監(jiān)控的效率低下。在醫(yī)保智能監(jiān)控中，著重強調(diào)要實現(xiàn)醫(yī)保的全流程監(jiān)控，從事前的提醒預警，到事中的實時監(jiān)控，和事后的懲罰追責，全力實現(xiàn)對醫(yī)?；鸬娜鞒獭⑷湕l監(jiān)控，全方位無死角的監(jiān)控下充分保障醫(yī)保基金的安全。智能監(jiān)控是引擎，各地應當不斷完善智能審核和監(jiān)控的知識庫、規(guī)則庫，配合日常重點指標的監(jiān)測與基金運行風險的分析，建立事前防火墻，防患于未然。今年5月1日開始正式實施的《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》明確，醫(yī)療保障智能監(jiān)控或者大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風險的可啟動飛行檢查。在醫(yī)保智能監(jiān)控加持下，采取不打招呼直奔現(xiàn)場的飛行檢查方式，以“零容忍”的態(tài)度打擊欺詐和騙保行為，能夠有效的震懾定點醫(yī)療機構(gòu)等被檢查對象，維護醫(yī)?；鸢踩?。

充分發(fā)揮在醫(yī)保大數(shù)據(jù)的作用。醫(yī)保大數(shù)據(jù)作為一種重要的戰(zhàn)略資源，在醫(yī)保基金智能監(jiān)控中起著重要作用。在全國醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)已基本實現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)控全覆蓋的條件下，著力加強醫(yī)保大數(shù)據(jù)開發(fā)利用工作尤為重要。全國醫(yī)保信息平臺的建成為醫(yī)保大數(shù)據(jù)的深入開發(fā)利用打下了基礎(chǔ)，通過醫(yī)保大數(shù)據(jù)建立反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測專區(qū)，實施國家醫(yī)保反欺詐智能監(jiān)測項目，常態(tài)化開展醫(yī)保數(shù)據(jù)篩查分析，在大數(shù)據(jù)分析的基礎(chǔ)上分析鎖定醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)行為，總結(jié)欺詐騙保行為規(guī)律，為飛行檢查提供線索，提高現(xiàn)場檢查執(zhí)法和精打擊力度。利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)研究開發(fā)“虛假住院”、“醫(yī)保藥品倒賣”“重點藥品監(jiān)測分析”等大數(shù)據(jù)模型，實現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)控能力升級。

推進智能監(jiān)控做實做細，實現(xiàn)醫(yī)?；鸢踩谰€一張網(wǎng)。加快實現(xiàn)全國智能監(jiān)管子系統(tǒng)覆蓋所有的統(tǒng)籌區(qū)，對全量的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)開展全面智能審核，初步實現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”，結(jié)合大數(shù)據(jù)應用試點工作，構(gòu)建事前提醒、事中預警、事后監(jiān)控的全流程監(jiān)督管理的基金安全技術(shù)防線。