勿踩雷！想要寫(xiě)出合格病歷這30個(gè)錯(cuò)誤別犯

病歷是醫(yī)院管理的重要信息資料，是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療、科研、教學(xué)等工作的重要資料來(lái)源，也是評(píng)價(jià)醫(yī)療道德和醫(yī)療質(zhì)量管理水平的第一手資料。病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的優(yōu)與劣，直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量水平和管理水平。

《住院病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》中，單項(xiàng)否決共30項(xiàng)，如果病歷中存在單項(xiàng)否決所列項(xiàng)目之一者，直接判為不合格病歷。

單項(xiàng)否決：將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門(mén)相關(guān)規(guī)定中對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)提出明確要求的內(nèi)容為單項(xiàng)否決的項(xiàng)目，也是病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求，各級(jí)醫(yī)師必須做到。單項(xiàng)否決僅作為對(duì)一份不合格病歷處罰的規(guī)則之一，不會(huì)影響因病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量問(wèn)題而產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛事件的依法處理，僅限于對(duì)行業(yè)內(nèi)部的管理。

病案首頁(yè)

1、醫(yī)療信息未填寫(xiě)(空白首頁(yè))。

2、傳染病漏報(bào)。

3、血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤。

入院記錄

4、無(wú)入院記錄(入院記錄應(yīng)由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄視為無(wú)入院記錄)。

5、入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成。

病程記錄

6、病程記錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。

7、病程記錄中無(wú)病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者。

8、患者入院48小時(shí)無(wú)主治醫(yī)師查房記錄、72小時(shí)內(nèi)無(wú)副主任以上職稱(chēng)醫(yī)師的查房記錄。

9、醫(yī)師在交接班后24小時(shí)內(nèi)未完成交接班記錄或無(wú)交接班記錄。

10、24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無(wú)轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄。

11、對(duì)危重癥者不按規(guī)定時(shí)間記錄病程（危重患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄病程，至少每天記錄一次病程）。

12、疑難或危重病例無(wú)科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄。

13、搶救記錄中無(wú)參加者的姓名及上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)（搶救記錄中須詳細(xì)記錄參加搶救的醫(yī)師姓名，尤其是指導(dǎo)搶救的上級(jí)醫(yī)師，除記錄醫(yī)師姓名、職稱(chēng)，還須記錄搶救、治療意見(jiàn)）。

14、特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作無(wú)知情同意書(shū)或無(wú)患者/家屬、醫(yī)師簽字（包括骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸椎穿刺等操作）。

15、中等以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄。

16、新開(kāi)展的手術(shù)及大型手術(shù)無(wú)由科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)。

17、無(wú)麻醉記錄（為患者進(jìn)行全身、椎管等麻醉時(shí)須作麻醉記錄，使用《麻醉記錄單》記錄）。

18、手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成（手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名）。

19、無(wú)手術(shù)記錄。

20、植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中。

21、無(wú)死亡搶救記錄。

22、搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成（因搶救危重患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明）。

23、缺死者家屬同意尸檢的意見(jiàn)及簽字（患者死亡，醫(yī)患雙方不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸解，病程記錄中應(yīng)記錄死者家屬同意尸解的意見(jiàn)并由死者直系親屬簽字）。

出院記錄

24、缺出院(死亡)記錄或未按時(shí)完成出院(死亡)記錄(出院記錄應(yīng)在患者出院前完成，死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成)。

25、無(wú)死亡討論記錄(死亡討論記錄應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成)。

26、產(chǎn)科無(wú)新生兒出院記錄，無(wú)新生兒腳印及性別前后不符(產(chǎn)科病歷必須有新生兒出院記錄，并有新生兒腳印)。

輔助檢查及醫(yī)囑

27、缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告(患者輸血前必須檢查乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV、肝功)。

書(shū)寫(xiě)基本要求

28、病歷中摹仿或替他人簽名。

29、缺少護(hù)理記錄或整頁(yè)病歷記錄，造成病案不完整。

30、涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯(cuò)誤/計(jì)算機(jī)打印的病歷無(wú)書(shū)寫(xiě)者的手工簽名(修改病例中的錯(cuò)別字應(yīng)用雙線畫(huà)在錯(cuò)別字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋原來(lái)字跡)。