巡回醫(yī)療，為慢病管理開展打基礎(chǔ)，縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)師有效聯(lián)動(dòng)，助推慢病管理穩(wěn)步推進(jìn)……山西省臨汾市鄉(xiāng)寧縣，積極探索建立適合當(dāng)?shù)乜蓮?fù)制、可推廣的縣域慢病防控模式，該縣醫(yī)療集團(tuán)被授予全國首批“縣域慢病管理中心”，慢病管理工作出實(shí)效。
巡回醫(yī)療 精摸底通“堵點(diǎn)”
“自2019年4月起，我們已開展8輪次巡回醫(yī)療活動(dòng)。”鄉(xiāng)寧縣人民醫(yī)院公衛(wèi)慢病科主任連紅英介紹，每次活動(dòng)結(jié)束后，醫(yī)生們便對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行摸排，及時(shí)改進(jìn)。
連紅英說，第一輪主要是摸底，對該縣182個(gè)村15300余人進(jìn)行義診，了解慢病人群管理現(xiàn)狀，調(diào)研鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、家庭醫(yī)生的承接能力，建立182個(gè)微信群，讓縣醫(yī)院?？漆t(yī)生參與到管理過程中。后續(xù)活動(dòng)中，進(jìn)一步有針對性地對慢病人群進(jìn)行診療。
慢病人群管理情況差，家庭醫(yī)生、衛(wèi)生院承接能力弱……針對巡回醫(yī)療中發(fā)現(xiàn)的問題，鄉(xiāng)寧縣醫(yī)療集團(tuán)對癥施策，在精摸底的基礎(chǔ)上，與“慢病簽約服務(wù)、大病集中救治、政策入戶宣講”相結(jié)合，多輪次巡回醫(yī)療，使得慢病患者各項(xiàng)指標(biāo)較未規(guī)范管理前均有較大提升。
“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng) 下鄉(xiāng)診療不盲目
“以往醫(yī)療工作和公衛(wèi)工作在體系建設(shè)上是分 裂的，為此，我們積極探索，建立了全科?？朴行?lián)動(dòng)、醫(yī)防有機(jī)融合新模式?！编l(xiāng)寧縣醫(yī)療集團(tuán)黨委書記、院長劉海斌介紹，該縣人民醫(yī)院牽頭組建縣-鄉(xiāng)-村三級(jí)家庭醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，通過下鄉(xiāng)巡診、體檢、門診等渠道對慢病患者進(jìn)行生活方式干預(yù)及規(guī)范化診查，與患者建立長期、固定關(guān)系，患者通過家庭醫(yī)生能更便捷地得到縣醫(yī)院的服務(wù)。
同時(shí)，鄉(xiāng)寧縣以慢病為抓手，重建醫(yī)療服務(wù)體系，2019年5月，鄉(xiāng)寧縣人民醫(yī)院探索建立慢病管理體系，成立慢病管理中心。從慢病管理入手，系統(tǒng)梳理防、篩、診、治、管全流程，對家庭醫(yī)生和?？漆t(yī)生的慢病工作進(jìn)行分工，通過提升家庭醫(yī)生管理能力、加強(qiáng)轉(zhuǎn)診服務(wù)，對慢病人群形成閉環(huán)管理。
“入戶篩查，建檔，納入慢病管理，追蹤與隨訪，健康教育?！边@是該縣棗嶺鄉(xiāng)凡原衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生朱海龍總結(jié)的慢病管理工作經(jīng)驗(yàn)。走進(jìn)凡原衛(wèi)生室，朱海龍正為村民測量血壓。“有的慢病病人原來不注意，用藥不規(guī)范，吃上一段時(shí)間就停藥了?！敝旌｝埜嬖V記者，遇到這種情況，他就經(jīng)常到患者家里勸說，每個(gè)月村衛(wèi)生室進(jìn)行健康知識(shí)講座，增強(qiáng)村民的健康意識(shí)。
為保證慢病患者合理規(guī)范用藥，朱海龍說，“通過藥品定制服務(wù)，我們會(huì)為慢病患者及時(shí)配送藥品，每個(gè)月縣鄉(xiāng)兩級(jí)包聯(lián)醫(yī)生也進(jìn)行定期指導(dǎo)，目前村里的慢病管理達(dá)標(biāo)率已經(jīng)從58%提升至89%。”
村級(jí)衛(wèi)生室是縣域衛(wèi)生健康服務(wù)體系的網(wǎng)底細(xì)胞，也是落實(shí)早發(fā)現(xiàn)早治療、防范因病致貧的第一道防線。為了進(jìn)一步推進(jìn)衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作，2022年8月，鄉(xiāng)寧縣從16家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院遴選出16個(gè)醫(yī)療與公衛(wèi)做得較好的衛(wèi)生室作為標(biāo)桿衛(wèi)生室。截至2023年3月，該縣標(biāo)桿衛(wèi)生室增加到81個(gè)，已覆蓋全縣近一半的衛(wèi)生室。
劉海斌介紹，該縣醫(yī)療集團(tuán)組織縣醫(yī)院慢病科室的專家醫(yī)生對家庭醫(yī)生進(jìn)行慢病管理知識(shí)的培訓(xùn)與考核，組建衛(wèi)生院慢病團(tuán)隊(duì)，經(jīng)過摸底診療對鎖定的重點(diǎn)人群進(jìn)行巡診，根據(jù)患者實(shí)際需求展開相應(yīng)工作，縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)師有效聯(lián)動(dòng)，構(gòu)建慢病管理新模式，讓下鄉(xiāng)診療不再盲目。
“下一步，我們將推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，在學(xué)科建設(shè)、質(zhì)量管理等方面進(jìn)行優(yōu)化，加強(qiáng)臨床?？平ㄔO(shè)，出臺(tái)新技術(shù)新業(yè)務(wù)激勵(lì)制度，持續(xù)引進(jìn)高層次領(lǐng)軍人才，全面提升醫(yī)院管理能力和醫(yī)療救治能力?！眲⒑１笳f。
