醫(yī)保改革，信息化建設需注意哪些“要點”？

根據(jù)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG（疾病診斷相關分組）/DIP（按病種分值付費）改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。相較于傳統(tǒng)的醫(yī)院信息化建設項目，DRG/DIP結算需要大量數(shù)據(jù)支持和運算，數(shù)據(jù)來源包括患者在院、出院、編碼、上傳、結算、清算各個階段，這對醫(yī)院信息化建設提出了新的要求。

關注兩個核心需求

醫(yī)保信息化建設主要解決數(shù)據(jù)治理和功能場景化兩個問題。

和其他行業(yè)相比，醫(yī)院數(shù)據(jù)治理具有專業(yè)程度高、數(shù)據(jù)來源多、內容復雜、質量控制難的特點，傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)治理工具和方法在面對醫(yī)院數(shù)據(jù)時往往使不上勁。如果數(shù)據(jù)治理能力不足，將影響輸出結果的準確性，導致錯誤的決策。醫(yī)院數(shù)據(jù)治理是一個漫長且持續(xù)的過程，應循序漸進、腳踏實地，朝著目標一步步完善。

功能場景化，即識別每個場景下用戶的核心需求。比如，在院階段，醫(yī)院需要重點關注臨床醫(yī)生對患者費用的過程管理，通過分組預測、標桿費用對照等功能，讓醫(yī)生及時掌握患者的DRG/DIP結算信息，對患者的結算情況做到事前知曉。在出院后填寫病案首頁和編碼階段，醫(yī)院要重點關注病案首頁質控、佳入組方案，避免發(fā)生高套低編等違規(guī)行為。通過完善的大數(shù)據(jù)規(guī)則，DRG/DIP信息系統(tǒng)可對病案首頁進行自動質量控制，確保每份病例得到應有的醫(yī)保支付。要區(qū)分上傳面向衛(wèi)生健康主管部門的病案首頁和面向醫(yī)保部門的結算清單，通過專門的醫(yī)保結算清單規(guī)則，對每份結算清單進行質控。在結算單下發(fā)對賬階段，需要快速找到醫(yī)院信息系統(tǒng)、DRG/DIP系統(tǒng)、醫(yī)保局端三方的病例對賬差異點，快速確定問題原因，便于精實施整改或對特殊結算病例發(fā)起特病單議。在這個過程中，醫(yī)院可能會發(fā)現(xiàn)一些醫(yī)保局端規(guī)則存在的不合理之處，要與醫(yī)保局進行談判申訴，有效提升醫(yī)保局端的規(guī)則合理性。

走出兩個常見誤區(qū)

對于DRG/DIP信息系統(tǒng)建設，醫(yī)院醫(yī)保辦的訴求就是算得準、報得快、分析到位，能夠及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正；而大部分醫(yī)院的信息部門，對DRG/DIP信息系統(tǒng)的了解還僅停留在基本概念階段，其核心訴求是讓業(yè)務部門滿意、維護量小、運行穩(wěn)定。正是因為專業(yè)門檻較高，無論是醫(yī)保辦還是信息科，在選擇DRG/DIP信息系統(tǒng)建設方案時，往往并不具備專業(yè)方面的甄別能力，容易陷入兩個誤區(qū)。

一種是迷信局端公司。因為DRG/DIP結算的分組明細和結算單是由醫(yī)保局端定期下發(fā)的，醫(yī)保局據(jù)此向醫(yī)院進行結算，因此局端公司給人的第一印象往往是權威性強。但實際上，醫(yī)保局并不允許局端建設公司將分組規(guī)則透露給醫(yī)院，因為這樣做等于是將裁判規(guī)則直接進行商業(yè)銷售。此外，大部分地區(qū)醫(yī)保局出于防范風險的原因，不允許局端公司做院端業(yè)務。另外，因為局端公司首先是為醫(yī)保局服務，對醫(yī)院的訴求，如反饋申訴、特病單議、不合理規(guī)則談判等的支持度遠不如院端公司。此外，由于院端業(yè)務相比局端更為復雜，局端公司對醫(yī)院業(yè)務往往了解不夠，難以很好地指導醫(yī)院在DRG/DIP運行過程中精調控，實現(xiàn)醫(yī)院管理目標。

另一種是唯技術論。隨著一些人工智能大數(shù)據(jù)公司入場DRG/DIP信息系統(tǒng)建設，宣傳上主打大數(shù)據(jù)技術數(shù)據(jù)治理，產品平臺化集成化。整體解決方案聽起來不僅“高大上”，也解決了一些長期以來無法突破的難題。但事實上，近10年來醫(yī)療數(shù)據(jù)的質量并沒有隨著醫(yī)院信息化的普及變得更加規(guī)范，相反，隨著更多的系統(tǒng)各自生產數(shù)據(jù)，有時還會造成矛盾和沖突。在大數(shù)據(jù)行業(yè)，運行20年以上的大型三甲醫(yī)院的數(shù)據(jù)也僅僅是達到“大數(shù)據(jù)”標準的門檻，如果醫(yī)院的數(shù)據(jù)量不夠“大”，用大數(shù)據(jù)技術解決醫(yī)院數(shù)據(jù)問題就好比“殺雞用牛刀”。醫(yī)院數(shù)據(jù)質控往往是在基礎數(shù)據(jù)工具之上，通過大量人工的核對清洗完成的。因此，對業(yè)務的理解和經驗的積累更為重要。加上不同廠商表結構設計的不同，對工程師的對接能力和經驗也有很強的依賴?？梢?，新技術尚不能很好地解決老問題，醫(yī)療數(shù)據(jù)治理仍須腳踏實地，一步一個腳印向前走。