醫(yī)保監(jiān)管再出“重拳”！醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何應(yīng)對？

進(jìn)入5月以來，醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域迎來兩大“重拳”：

5月1日起，《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》正式實(shí)施，這一醫(yī)保資金監(jiān)管領(lǐng)域具有重大歷史意義的文件，為飛行檢查走向規(guī)范化提供重要的參考標(biāo)準(zhǔn)。

4月28日，國家醫(yī)保局高人民檢察院公安部財(cái)政部國家衛(wèi)生健康委五部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作的通知》，對2023年醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保整治工作做出全年部署，印發(fā)工作方案。

“對醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，醫(yī)保每一項(xiàng)改革都是一個(gè)挑戰(zhàn)，但挑戰(zhàn)中蘊(yùn)含著機(jī)遇，面對這些改革，要積極主動(dòng)適應(yīng)，從中找到自己的發(fā)展機(jī)遇?！痹?月22日舉行的2023上海（春季）醫(yī)交會(huì)——2023全國醫(yī)院運(yùn)營管理創(chuàng)新大會(huì)上，知名醫(yī)改專家徐毓才如是表示。

醫(yī)保改革的三大邏輯

自2009年新醫(yī)改啟動(dòng)以來，圍繞老百姓的看病難、看病貴問題，以及藥品價(jià)格虛高、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不合理、醫(yī)療費(fèi)用不合理增長等核心痛點(diǎn)，國家出臺的有關(guān)改革舉措不斷。

關(guān)于藥品改革，徐毓才認(rèn)為，降低藥品價(jià)格是改革的邏輯之一，要解決的根本問題就是藥貴。

2009年新醫(yī)改方案就提出，建立科學(xué)合理的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制。對醫(yī)院銷售藥品開展差別加價(jià)、收取藥事服務(wù)費(fèi)等試點(diǎn)，引導(dǎo)醫(yī)院合理用藥。健全醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測體系，規(guī)范企業(yè)自主定價(jià)行為。加強(qiáng)政府對藥品價(jià)格的監(jiān)管，有效抑制虛高定價(jià)。

“理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是改革的邏輯之二”，2015年10月印發(fā)的《中共中央國務(wù)院關(guān)于推進(jìn)價(jià)格機(jī)制改革的若干意見》，在深化重點(diǎn)領(lǐng)域價(jià)格改革中，就將“理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”列入其中。明確積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展可持續(xù)、醫(yī)?；鹂沙惺?、群眾負(fù)擔(dān)不增加。

徐毓才表示，控制醫(yī)療費(fèi)用也是改革的邏輯所在。

2015年10月，原國家衛(wèi)計(jì)委等5部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見》，其中便提出，包括規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為、降低藥品耗材虛高價(jià)格、推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革、破除以藥補(bǔ)醫(yī)、構(gòu)建分級診療體系等8項(xiàng)控費(fèi)措施。

然而，醫(yī)保改革畢竟是一個(gè)長期、復(fù)雜、漸進(jìn)的過程。2018年5月，國家醫(yī)保局掛牌成立，并負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革。在此基礎(chǔ)上，國家對醫(yī)保違規(guī)、騙保行為的打擊力度、強(qiáng)度也都上了一個(gè)臺階。

聚焦五大改革舉措，醫(yī)療機(jī)構(gòu)該如何做？

在徐毓才看來，醫(yī)院當(dāng)前主要面臨五大醫(yī)保改革問題：集采、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革、職工醫(yī)保門診共濟(jì)制度改革、飛檢和DRG/DIP。醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須直面并積極主動(dòng)適應(yīng)這些改革。

一是集采。以藥品為例，2018年11月，《國家組織藥品集中采購試點(diǎn)方案》審議獲通過，同年12月，國家組織“4+7”城市藥品集中采購試點(diǎn)擬中選結(jié)果隨之公布，后又將4+7試點(diǎn)中選的25個(gè)品種的采購范圍擴(kuò)展到全國。由此，國家層面的藥品集采幕布正式拉開。

據(jù)了解，自成立以來，國家醫(yī)保局已組織開展七批集采工作，涉及294種藥品，平均降價(jià)超50%，疊加地方聯(lián)盟集采，累計(jì)降低藥耗費(fèi)用超4000億元。根據(jù)醫(yī)保局3月份通知，今年還要持續(xù)擴(kuò)大藥品集采覆蓋面，到2023年底，每個(gè)省份的國家和省級集采藥品數(shù)累計(jì)達(dá)到450種。

“按照目前的計(jì)劃，肯定會(huì)提前完成?！毙熵共沤ㄗh，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須要轉(zhuǎn)變觀念，認(rèn)識到靠藥品、耗材掙錢的日子已經(jīng)一去不復(fù)返。同時(shí)，合理用藥，積極選用集采產(chǎn)品，嚴(yán)格按照診療規(guī)范和臨床路徑實(shí)施診療行為。

二是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。“醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革急不得，但也沒法慢下來”，徐毓才表示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該積極參與，做好價(jià)格監(jiān)測準(zhǔn)備工作，不打無準(zhǔn)備之仗，另外要重點(diǎn)做好復(fù)雜型項(xiàng)目的價(jià)格調(diào)研評估，并提供報(bào)價(jià)建議。

在政策方面，2021年8月，國家醫(yī)保局等八部門印發(fā)《深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》，便要求通過3至5年的試點(diǎn)，探索形成可復(fù)制可推廣的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革經(jīng)驗(yàn)。去年7月，國家醫(yī)保局還要求進(jìn)一步做好醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理工作，并明確兩個(gè)關(guān)鍵，即強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格宏觀管理和動(dòng)態(tài)調(diào)整和扎實(shí)做好醫(yī)療服務(wù)價(jià)格日常管理工作。

三是飛檢。醫(yī)?；鹱鳛槿嗣袢罕姷摹氨ＣX”，其安全的重要性不言而喻。2019年起，國家醫(yī)保局啟動(dòng)了飛檢，過去4年，累計(jì)發(fā)現(xiàn)涉嫌違法違規(guī)使用相關(guān)資金43.5億元，僅2022年追回違法違規(guī)使用醫(yī)保基金22.9億元。

今年3月，《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》公布，并自5月1日起施行。其中規(guī)定，有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門可以啟動(dòng)飛行檢查：年度工作計(jì)劃安排的；舉報(bào)線索反映醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)的；醫(yī)療保障智能監(jiān)控或者大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)的；新聞媒體曝光，造成重大社會(huì)影響的；其他需要開展飛行檢查的情形。

徐毓才提醒，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定要規(guī)范使用醫(yī)保基金，不要主動(dòng)引發(fā)飛行檢查。

四是職工醫(yī)保門診共濟(jì)制度改革。“門診共濟(jì)制度是醫(yī)保改革的大方向，盡管改革開始會(huì)有陣痛期，但這一方向不會(huì)改變。現(xiàn)在只是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保啟動(dòng)了，下一步城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一定還會(huì)跟上，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須認(rèn)清這一趨勢。”徐毓才表示。

在此影響下，徐毓才分析，一方面，醫(yī)院的住院會(huì)減少，特別是之前出于報(bào)銷目的而住院，但以病情可以在門診診治的病人，可能不會(huì)選擇再住院治療，這對縣級以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心影響比較大。

另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診業(yè)務(wù)會(huì)增加，特別是由住院轉(zhuǎn)移到門診診治的病人，主要包括需要常年用藥治療的慢性病患者、需要實(shí)施小手術(shù)無需住院者、年齡較大需要持續(xù)做健保者等。

為此，徐毓才建議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)和改進(jìn)門診服務(wù)。一要優(yōu)化門診服務(wù)流程，如簡化就醫(yī)程序、擴(kuò)大候診區(qū)域、改進(jìn)候診服務(wù)、對門診相關(guān)區(qū)域進(jìn)行適老化改造；二是增加服務(wù)功能，包括設(shè)立全科門診、便民門診，開通夜間門診、周末門診，設(shè)立藥學(xué)服務(wù)門診，開展家庭護(hù)理和上門服務(wù)，重視門診手術(shù)室建設(shè)等，從而滿足不同患者就醫(yī)需求，提升就醫(yī)體驗(yàn)。

五是DRG/DIP支付方式改革。根據(jù)國家醫(yī)保局印發(fā)的DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃，從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費(fèi)方式改革任務(wù)。到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費(fèi)方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。

那么，醫(yī)療機(jī)構(gòu)該如何應(yīng)對支付方式改革？徐毓才認(rèn)為，除了要堅(jiān)定信心外，還要積極主動(dòng)適應(yīng)改革，確保健三角（醫(yī)保、醫(yī)院和醫(yī)生）能高效協(xié)同起來。

一是夯實(shí)基礎(chǔ)，做好思想、工作、系統(tǒng)三項(xiàng)準(zhǔn)備，即提高認(rèn)識，積極應(yīng)對；明晰各科室的診療范圍；完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，確保三個(gè)到位（編碼管理、信息傳輸、病案質(zhì)控）。

二是積極創(chuàng)新，建立兩個(gè)體系。一方面按照DRG/DIP要求，以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，建立持續(xù)改進(jìn)體系；另一方面是建立與DRG/DIP相協(xié)調(diào)的績效管理體系（績效激勵(lì)、學(xué)科統(tǒng)籌）。

三是加強(qiáng)溝通，注意加強(qiáng)內(nèi)部協(xié)調(diào)，切忌“矯枉過正”、防止“鞭打快?！?，積極主動(dòng)與醫(yī)保部門對接，為DRG/DIP創(chuàng)造一個(gè)好的環(huán)境。

此外，徐毓才還指出，目前DRG模式尚在不斷完善過程中，很多支付標(biāo)準(zhǔn)仍然不夠“標(biāo)準(zhǔn)”，普遍存在醫(yī)保不專業(yè)、醫(yī)院不積極、醫(yī)生不配合問題。要做到積極作為，醫(yī)院就應(yīng)該以臨床路徑為基礎(chǔ)，充分利用有關(guān)機(jī)制，共同努力推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革順利推進(jìn)，達(dá)到預(yù)期目的。