醫(yī)保結(jié)算清單無效主診斷匯總，這幾條一定要了解

醫(yī)保結(jié)算清單中主要診斷的選擇是DRG/DIP分組基礎的信息，也是影響醫(yī)保付費的關(guān)鍵。然而很多醫(yī)院在進行分組時出現(xiàn)因無效主診斷而無法入組情況，導致未入組病案按照低權(quán)重進行醫(yī)?；鸾Y(jié)算。

因此，日常病案書寫中應盡量避免在主要診斷填寫無效主診斷。下面為大家介紹一些常見無效主診斷及其編碼分析。

常見無效主診斷及其編碼分析

1、惡性腫瘤個人史(Z85)

惡性腫瘤個人史，指該病人曾患惡性腫瘤，不能作為主要診斷。惡性腫瘤的病人前來住院，要根據(jù)主要診斷選擇原則選擇主要診斷。

補充腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：

1、本次住院針對腫瘤進行手術(shù)治療或進行確診的，選擇腫瘤為主要診斷。

2、本次住院針對繼發(fā)腫瘤進行手術(shù)治療或進行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。

3、本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療時，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷編碼為Z51.0-Z51.9。

4、本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。

例：病人“膀胱腫瘤術(shù)后1年，間斷血尿3周”入院。

臨床診斷：1、膀胱惡性腫瘤史2、輸尿管繼發(fā)惡性腫瘤3、輸尿管狹窄4、泌尿道感染

膀胱惡性腫瘤個人史(Z85.503)不能作為主要診斷，應為輸尿管繼發(fā)惡性腫瘤(C79.102)。

2、其他疾病個人史(Z86-Z87)

其他疾病個人史，指患者以前曾患有某種疾病，這次入院要根據(jù)主要治療的情況進行選擇主要診斷，而不能選擇病史作為主要診斷。

例：腦梗死個人史(Z86.703)不能作為主要診斷?？梢砸罁?jù)患者本次的治療情況進行選擇主要診斷。

3、術(shù)后狀態(tài)(Z98)

手術(shù)后狀態(tài)不能作為主要診斷，也就是說“**術(shù)后”不能作為主要診斷。主診斷可編碼為隨診治療和恢復期(Z42-Z51，Z54)或操作后或手術(shù)后并發(fā)癥。

例：病人脛骨骨折術(shù)后入院的目的為取內(nèi)固定裝置

臨床診斷：脛骨骨折術(shù)后

脛骨骨折術(shù)后不能作為主要診斷，應為取除骨折內(nèi)固定裝置(Z47.0)。

4、分娩結(jié)局(Z37-Z38)

分娩結(jié)局，也就是生了幾個孩子，是活胎還是死胎進行編碼，不能作為主要診斷。應當選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的分娩，主要診斷應當由妊娠、分娩情況構(gòu)成。

例：單胎活產(chǎn)(Z37)不能被選為主要診斷。自然分娩順產(chǎn)：(可以有會陰側(cè)切)，可選擇頭位順產(chǎn)(O80.001)、多胎順產(chǎn)(O84.001)、臀位順產(chǎn)(O80.101)。

5、人工造口狀態(tài)(Z93)

人工造口狀態(tài)不能作為主要診斷，只能說明目前患者處于造口狀態(tài)，主診斷可編碼為需要維護或處置的人工造口(Z43.)或外部吻合口的并發(fā)癥

例：輸尿管造口狀態(tài)(Z93.600x001)不能被選為主要診斷。

如入院目的是人工造口進行維護(去除、更換)，可選擇對人口造口維護(Z43)作為主要診斷。

如入院目的是人工造口存在并發(fā)癥，選擇吻合口的并發(fā)癥作為主要診斷。

例：小腸造口術(shù)后功能障礙(K91.401)。

6、陳舊性疾病或某種疾病的后遺癥

陳舊性疾病一般不作為主要診斷，如陳舊性心梗、陳舊性腦梗、陳舊性骨折等，要根據(jù)患者就醫(yī)的目的選擇主要診斷，如某些明確疾病、明確的癥狀或體征、明確的治療目標

例：心臟病康復(z50.000)、腦出血后物理康復訓練(Z50.101)、腦出血后語言康復訓練(Z50.501)

后遺癥類目是用來指不復存在的情況是當前正在治療疾病的原因，則選當前正在治療的疾病為主要診斷。

7、器官后天性缺失(Z90)

例：手術(shù)后顱骨缺失(Z90.000x003)不能選擇為主要診斷，可以根據(jù)入院目的選擇顱骨缺損修補(Z42.001)作為主要診斷。

除以上介紹的常見情況不能作為主要診斷，還有醫(yī)?；掖a不可作為主要診斷進行填寫，無法入組進行付費，需要重點關(guān)注。

醫(yī)?；掖a

醫(yī)保灰碼是病案首頁采集數(shù)據(jù)至醫(yī)保結(jié)算清單的過程中，臨床編碼與醫(yī)保版編碼之間映射未被匹配的灰色編碼，表現(xiàn)為以“00”結(jié)尾，也被稱為00碼。

●在CHS-DRG體系中，共4581條診斷編碼不在主診表中，不能匹配的編碼將不能入組，在4581條無效診斷中共有4046條00碼，占整個無效診斷的88.32%。

●在DIP體系中，根據(jù)相關(guān)報告顯示，70.55%的DIP不入組病案缺陷為ICD-10使用醫(yī)?；掖a。醫(yī)?；掖a的亞目即便符合DIP目錄庫入組條件，也會因為其灰碼性質(zhì)被醫(yī)保局系統(tǒng)的質(zhì)控規(guī)則攔截。

導致DIP不入組病案中數(shù)量排名前二十位的主要診斷醫(yī)?；掖a

總結(jié)

醫(yī)保結(jié)算清單主要診斷的選擇，是質(zhì)控工作中的重點和難點。提高主要診斷選擇以及編碼的正確率，減少無效主診斷情況發(fā)生，是每個醫(yī)院必須面對的重點問題，應提高臨床醫(yī)師到編碼員之間的各環(huán)節(jié)質(zhì)量，加強編碼員與臨床科室的溝通合作，開展疾病分類、醫(yī)學專業(yè)知識的培訓等，才能提高主要診斷填寫以及編碼水平，持續(xù)提升醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)質(zhì)量。