醫(yī)?;鹋c藥械企業(yè)直接結(jié)算實(shí)施范圍正不斷擴(kuò)大,支付結(jié)算各環(huán)節(jié)也更加規(guī)范化。一段時(shí)間以來,福建、山東、江西等多省發(fā)文,推進(jìn)直接結(jié)算。在一些地區(qū),回款三角債的冰山逐漸化解。
01、醫(yī)改大省推行貨款直接結(jié)算
近日,福建省醫(yī)保局、福建省財(cái)政廳印發(fā)《福建省醫(yī)療保障藥械貨款統(tǒng)一結(jié)算支付管理暫行辦法》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》)。
去年7月,國(guó)家醫(yī)保局在“對(duì)十三屆全國(guó)人大五次會(huì)議第5262號(hào)建議”的答復(fù)中表示:為實(shí)現(xiàn)貨款及時(shí)結(jié)算,減輕企業(yè)貸款周轉(zhuǎn)壓力,上海、福建等地已探索通過平臺(tái)由醫(yī)?;鹋c供貨企業(yè)直接結(jié)算貨款,取得了積極成效。
藥械貨款直接結(jié)算是指由各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保結(jié)算部門代所轄醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)向藥械配送(供應(yīng))企業(yè)結(jié)算其通過省級(jí)醫(yī)保信息平臺(tái)藥品和醫(yī)用耗材招標(biāo)采購(gòu)交易子系統(tǒng)(以下簡(jiǎn)稱招采子系統(tǒng))采購(gòu)藥品或醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)中選品種的貨款。
據(jù)悉,2022年以來,隨著藥械貨款直接結(jié)算工作不斷推進(jìn),藥械貨款直接結(jié)算范圍不斷擴(kuò)大,之前由福建省醫(yī)保辦制定的部分結(jié)算政策與現(xiàn)有結(jié)算工作不相適應(yīng),福建省醫(yī)保局分別于2019年、2020年出臺(tái)若干文件對(duì)結(jié)算工作進(jìn)行補(bǔ)充完善,但存在相關(guān)政策較為分散,有些表述前后不一等問題。為進(jìn)一步指導(dǎo)全省醫(yī)保藥械貨款直接結(jié)算工作,制定了上述文件。
近年來,全國(guó)多省市探索醫(yī)?;鹋c企業(yè)直接結(jié)算,隨著試點(diǎn)地區(qū)制度的逐漸完善,直接結(jié)算舉措有望在更大范圍內(nèi)鋪開。
02、任何單位不得挪用結(jié)算資金
根據(jù)《辦法》內(nèi)容,各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療機(jī)構(gòu))通過省級(jí)醫(yī)保信息平臺(tái)藥品和醫(yī)用耗材招標(biāo)采購(gòu)交易子系統(tǒng)(以下簡(jiǎn)稱招采子系統(tǒng))采購(gòu)的藥品和集中帶量采購(gòu)的中選醫(yī)用耗材的貨款,以及相關(guān)政策規(guī)定的其他情況,由醫(yī)保經(jīng)辦部門根據(jù)本辦法代為結(jié)算。
不屬于集中帶量采購(gòu)中選品種的醫(yī)用耗材貨款仍由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行結(jié)算(已全面開展醫(yī)用耗材貨款代結(jié)算試點(diǎn)的地區(qū)除外)。
各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障基金中心(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保中心)和藥械貨款結(jié)算經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或部門(以下簡(jiǎn)稱結(jié)算部門)應(yīng)按照職責(zé)分工,依托省級(jí)醫(yī)保信息平臺(tái)開展藥械貨款結(jié)算相關(guān)業(yè)務(wù)。醫(yī)保中心負(fù)責(zé)生成轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算款相關(guān)數(shù)據(jù);福建省藥械聯(lián)合采購(gòu)中心(以下簡(jiǎn)稱省藥采中心)負(fù)責(zé)對(duì)在招采子系統(tǒng)上開展的藥械采購(gòu)交易行為進(jìn)行管理;
結(jié)算部門代醫(yī)療機(jī)構(gòu)向藥械配送(供應(yīng))企業(yè)(以下簡(jiǎn)稱供應(yīng)企業(yè))結(jié)算藥械貨款,相關(guān)費(fèi)用從醫(yī)保結(jié)算款中扣除,剩余部分由結(jié)算部門支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu),應(yīng)付醫(yī)保結(jié)算款不足以抵扣已代付藥械貨款的,不足部分向醫(yī)療機(jī)構(gòu)收回。
藥械貨款結(jié)算工作按屬地管理,實(shí)行分級(jí)結(jié)算,各級(jí)醫(yī)?;鸾?jīng)辦部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)藥械貨款結(jié)算資金的監(jiān)督管理和內(nèi)部控制,確保資金運(yùn)行安全可持續(xù)。任何地區(qū)、部門、單位均不得擠占和挪用藥械貨款結(jié)算資金。
福建省醫(yī)療保障監(jiān)測(cè)和電子結(jié)算中心(以下簡(jiǎn)稱省結(jié)算中心)負(fù)責(zé)對(duì)省本級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)的省屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥械貨款及其抵扣藥械貨款后的醫(yī)保清算費(fèi)用開展統(tǒng)一結(jié)算支付工作,并指導(dǎo)各統(tǒng)籌區(qū)結(jié)算部門開展藥械貨款結(jié)算業(yè)務(wù)。
03、建立備用金制度,專戶撥付
各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保中心負(fù)責(zé)審核本統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保清算銀行賬戶信息。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)所提供的結(jié)算銀行賬戶信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性負(fù)責(zé)。醫(yī)保中心和結(jié)算部門按職責(zé)范圍和統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商簽訂相應(yīng)服務(wù)協(xié)議,服務(wù)協(xié)議明確藥械貨款委托結(jié)算、藥械貨款結(jié)算差額款委托收款等相關(guān)條款,明確違反協(xié)議的行為及其責(zé)任認(rèn)定,做好對(duì)應(yīng)的協(xié)議管理工作。
供應(yīng)企業(yè)在招采子系統(tǒng)填報(bào)企業(yè)相關(guān)信息時(shí),同時(shí)填報(bào)藥械貨款結(jié)算銀行賬戶信息,供應(yīng)企業(yè)對(duì)所提供的結(jié)算銀行賬戶信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性負(fù)責(zé)。
各統(tǒng)籌區(qū)結(jié)算部門負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥械貨款和抵扣藥械貨款后的醫(yī)保結(jié)算款的結(jié)算工作。藥械貨款以醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)入庫(kù)的數(shù)量、金額等信息作為結(jié)算的依據(jù),結(jié)算部門根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和供應(yīng)企業(yè)一致確認(rèn)的部分生成藥械貨款結(jié)算數(shù)據(jù)。
各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按不相容職務(wù)分離的原則設(shè)立復(fù)核崗位,對(duì)招采子系統(tǒng)生成的藥械入庫(kù)數(shù)、采購(gòu)價(jià)格和應(yīng)付給供應(yīng)企業(yè)的款項(xiàng)、應(yīng)代付的醫(yī)保清算費(fèi)用款項(xiàng)等開展核對(duì)和復(fù)核工作,采取必要措施,防止錯(cuò)付或串戶。
各供應(yīng)企業(yè)應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家及我省藥械采購(gòu)有關(guān)政策規(guī)定,按照藥械貨款結(jié)算相關(guān)規(guī)定及服務(wù)協(xié)議的要求,將藥械交易結(jié)果的有關(guān)票據(jù)和數(shù)據(jù)上傳至招采子系統(tǒng),并對(duì)所傳內(nèi)容的真實(shí)性、完整性、合法性負(fù)責(zé),做好結(jié)算對(duì)賬工作,及時(shí)準(zhǔn)確提交結(jié)算申請(qǐng)。
藥械貨款結(jié)算資金賬戶(以下簡(jiǎn)稱結(jié)算賬戶)屬于本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保基金賬戶,各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保中心應(yīng)嚴(yán)格按照《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》和《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行賬戶管理和計(jì)息工作,定期做好往來賬務(wù)對(duì)賬和清理工作。省本級(jí)結(jié)算賬戶的賬戶管理和計(jì)息工作由省醫(yī)療保障監(jiān)測(cè)和電子結(jié)算中心負(fù)責(zé)。
各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保行政部門授權(quán)本統(tǒng)籌區(qū)結(jié)算部門使用結(jié)算賬戶,結(jié)算賬戶不具有提現(xiàn)功能,結(jié)算部門須嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定開展賬戶核算和管理工作。
各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門均應(yīng)建立藥械貨款結(jié)算備用金(以下簡(jiǎn)稱結(jié)算備用金)制度,用于保障藥械貨款結(jié)算工作。結(jié)算部門可根據(jù)本統(tǒng)籌區(qū)參保人員上年度在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的1個(gè)月平均醫(yī)保結(jié)算金額核定結(jié)算備用金,由醫(yī)保經(jīng)辦部門報(bào)經(jīng)同級(jí)行政管理部門審核批準(zhǔn)后,醫(yī)保經(jīng)辦部門向同級(jí)財(cái)政部門提交備用金用款申請(qǐng)并附本統(tǒng)籌區(qū)上一年度藥械貨款及醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用全年度支付情況說明,從醫(yī)?;鹭?cái)政專戶撥付到醫(yī)保經(jīng)辦部門的基金支出戶。
各醫(yī)療機(jī)構(gòu)及供應(yīng)企業(yè)應(yīng)選擇符合條件的銀行開設(shè)專戶,用于醫(yī)保結(jié)算款、藥械貨款的統(tǒng)一結(jié)算支付工作,并與開戶銀行簽訂委托收款協(xié)議,明確各方權(quán)利及義務(wù),有關(guān)材料需報(bào)送結(jié)算部門備案。
04、貨款支付流程規(guī)范化
根據(jù)《辦法》,藥械貨款的統(tǒng)一結(jié)算支付工作規(guī)程如下:
(一)藥械采購(gòu)和入庫(kù)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過招采子系統(tǒng)將采購(gòu)訂單信息發(fā)送給供應(yīng)企業(yè)。供應(yīng)企業(yè)根據(jù)招采子系統(tǒng)提供的采購(gòu)信息,將藥品或醫(yī)用耗材配送到醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織驗(yàn)收入庫(kù),向供應(yīng)企業(yè)索取銷售發(fā)票和第一票的復(fù)印件,并在招采子系統(tǒng)上確認(rèn)入庫(kù)信息。
(二)供應(yīng)企業(yè)發(fā)起結(jié)算申請(qǐng)
供應(yīng)企業(yè)將銷售發(fā)票和第一票原件掃描后,上傳到招采子系統(tǒng)。確認(rèn)無誤后,供應(yīng)企業(yè)在招采子系統(tǒng)中發(fā)起有關(guān)藥械交易結(jié)果的結(jié)算申請(qǐng)。供應(yīng)企業(yè)應(yīng)檢查上傳的材料,確保和真實(shí)交易情況完全一致。
(三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核應(yīng)支付數(shù)據(jù)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)在招采子系統(tǒng)中審核供應(yīng)企業(yè)提供的藥械有關(guān)票據(jù)和應(yīng)由結(jié)算部門代支付的貨款金額,確保交易數(shù)據(jù)和真實(shí)交易情況完全一致。完成審核后,醫(yī)療機(jī)構(gòu)在招采子系統(tǒng)中將有關(guān)結(jié)果發(fā)送到省級(jí)醫(yī)保信息平臺(tái)結(jié)算模塊(以下簡(jiǎn)稱結(jié)算模塊)。
(四)結(jié)算部門生成代支付明細(xì)表
結(jié)算部門在結(jié)算模塊中收到醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)來的數(shù)據(jù)后,應(yīng)對(duì)供應(yīng)企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確認(rèn)結(jié)果進(jìn)行復(fù)核。結(jié)算部門復(fù)核無誤的數(shù)據(jù),在次月第6個(gè)工作日由結(jié)算模塊自動(dòng)匯總,生成“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)付各供應(yīng)企業(yè)的藥械貨款明細(xì)表”和“供應(yīng)企業(yè)應(yīng)收各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥械貨款明細(xì)表”,這兩張明細(xì)表應(yīng)一致。
(五)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和供應(yīng)企業(yè)審核貨款支付明細(xì)表
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)對(duì)“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)付各供應(yīng)企業(yè)的藥械貨款明細(xì)表”進(jìn)行審核,審核無誤后在結(jié)算模塊上確認(rèn)同意支付,若未及時(shí)確認(rèn),系統(tǒng)默認(rèn)同意支付。默認(rèn)支付的差錯(cuò)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。 供應(yīng)企業(yè)應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)對(duì)“供應(yīng)企業(yè)應(yīng)收各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥械貨款明細(xì)表”進(jìn)行審核,審核無誤后應(yīng)在結(jié)算模塊上確認(rèn),復(fù)核有誤的應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)核對(duì),若未及時(shí)確認(rèn),系統(tǒng)默認(rèn)同意支付。默認(rèn)支付的差錯(cuò)由供應(yīng)企業(yè)負(fù)責(zé)。
(六)結(jié)算部門生成貨款支付單
每月第9個(gè)工作日,結(jié)算模塊將醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)同意支付的結(jié)算報(bào)表數(shù)據(jù)分發(fā)至結(jié)算部門,結(jié)算部門根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、供應(yīng)企業(yè)雙方一致確認(rèn)的金額在結(jié)算模塊生成藥械貨款支付單。
(七)醫(yī)保中心上傳醫(yī)保就醫(yī)清算費(fèi)用
醫(yī)保中心應(yīng)于20日前將當(dāng)月應(yīng)支付給各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保就醫(yī)清算費(fèi)用傳送到電子支付系統(tǒng)(以下簡(jiǎn)稱支付系統(tǒng))
(八)結(jié)算部門開展貨款結(jié)算支付工作
結(jié)算部門于每月15日前通過支付系統(tǒng)向供應(yīng)企業(yè)支付統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥械貨款。支付系統(tǒng)根據(jù)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的藥械貨款,與應(yīng)付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保基金數(shù)額抵扣后,于每月25日前向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)保結(jié)算款剩余部分,如遇節(jié)假日順延。
(九)醫(yī)療機(jī)構(gòu)托收藥械貨款不足部分
結(jié)算部門代支付藥械貨款后,若應(yīng)付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算款剩余部分為負(fù)數(shù),由銀行根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的藥械貨款結(jié)算差額款委托收款條款開展自動(dòng)托收工作。
《辦法》指出,各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦部門要加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理,發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和供應(yīng)企業(yè)存在不符合醫(yī)保政策規(guī)定及違反醫(yī)保協(xié)議約定行為的,應(yīng)督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)和供應(yīng)企業(yè)及時(shí)改正,并依據(jù)協(xié)議及相關(guān)政策要求給予相應(yīng)處理。
對(duì)藥械貨款結(jié)算指標(biāo)不達(dá)標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),醫(yī)保相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促改進(jìn)。對(duì)不守誠(chéng)信,無正當(dāng)理由不按時(shí)供應(yīng)的企業(yè),醫(yī)保相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管,視情況上報(bào)國(guó)家有關(guān)部門。
各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦部門應(yīng)建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度,加強(qiáng)協(xié)議管理工作與行政監(jiān)管工作的有效銜接,發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和供應(yīng)企業(yè)通過偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀結(jié)算會(huì)計(jì)憑證或電子信息等有關(guān)資料的方式騙取醫(yī)保基金支出的,應(yīng)及時(shí)上報(bào)同級(jí)醫(yī)保行政部門,并配合開展相關(guān)核查工作。經(jīng)核查屬實(shí)的,由醫(yī)保行政部門按照規(guī)定進(jìn)行處理。
省結(jié)算中心在藥械貨款統(tǒng)一結(jié)算支付工作中發(fā)現(xiàn)的省本級(jí)藥械采購(gòu)疑點(diǎn)線索,應(yīng)做好問題梳理,及時(shí)向省藥采中心反饋;對(duì)于相關(guān)操作性問題,省結(jié)算中心應(yīng)會(huì)同省藥采中心商定處理辦法;涉及采購(gòu)政策問題,報(bào)省醫(yī)保局根據(jù)我省現(xiàn)行政策研究處理意見。
05、多地出手,直接結(jié)算進(jìn)度加快?
2021年9月發(fā)布的《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》中明確提到,建立以醫(yī)保支付為基礎(chǔ),招標(biāo)、采購(gòu)、交易、結(jié)算、監(jiān)督一體化的省級(jí)集中采購(gòu)平臺(tái)。推進(jìn)并規(guī)范醫(yī)?;鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算,完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購(gòu)價(jià)格協(xié)同機(jī)制。
除福建外,近期江西、山東等地發(fā)文提出,推進(jìn)耗材直接結(jié)算。
2022年12月,江西省人民政府辦公廳發(fā)布《關(guān)于推動(dòng)藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)工作常態(tài)化制度化開展的實(shí)施意見》,要實(shí)行直接結(jié)算。
其中指出,中選藥品和醫(yī)用耗材的采購(gòu)貨款實(shí)行醫(yī)?;鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算,建立健全周轉(zhuǎn)金制度,具體由醫(yī)療保障部門通過帶量采購(gòu)周轉(zhuǎn)金代保管賬戶與藥品和醫(yī)用耗材供貨企業(yè)(生產(chǎn)企業(yè)或配送企業(yè))對(duì)中選藥品和醫(yī)用耗材的采購(gòu)貨款進(jìn)行直接結(jié)算。建立健全平臺(tái)網(wǎng)上貨款結(jié)算制度,完善平臺(tái)功能設(shè)置,有序推進(jìn)線上結(jié)算,提高貨款結(jié)算效率。
2022年10月,山東醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)藥集中采購(gòu)監(jiān)管工作的通知》,其中指出,全面開展醫(yī)?;鹬苯咏Y(jié)算。各級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要全面落實(shí)集中帶量采購(gòu)醫(yī)藥貨款醫(yī)?;鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算工作,堅(jiān)決杜絕拖欠醫(yī)藥企業(yè)貨款行為。
各地要盡快實(shí)現(xiàn)未開展集采藥品醫(yī)?;鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)清零目標(biāo)。各級(jí)醫(yī)保部門要將開展直接結(jié)算情況與醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金撥付、結(jié)余留用考核等掛鉤,對(duì)于拒不開展直接結(jié)算工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu),要采取約談、公開通報(bào)等措施,確保實(shí)現(xiàn)“應(yīng)納盡納”。
此外,要持續(xù)推動(dòng)清欠工作開展,杜絕縣(市、區(qū))專項(xiàng)賬戶欠款新增問題,并做好與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)集采貨款醫(yī)保資金直接結(jié)算工作的銜接。
據(jù)了解,山東省依托監(jiān)管平臺(tái)先行開展國(guó)家和山東省組織集中帶量采購(gòu)藥品耗材貨款直接結(jié)算工作,并計(jì)劃2025年全面推行醫(yī)?;鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算工作。截至去年5月底,山東省共直接結(jié)算藥品、耗材貨款22億元。據(jù)2022年6月披露的數(shù)據(jù),德州等8市在221家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了對(duì)集采耗材的直接結(jié)算。貨款結(jié)算周期由原來的平均8-12個(gè)月縮減至平均30天。
整體來看,目前直接結(jié)算的實(shí)施仍集中在帶量采購(gòu)耗材領(lǐng)域,在集采之外的耗材采購(gòu)中,許多地區(qū)的回款周期依然較長(zhǎng)。直接結(jié)算的推進(jìn)在很大程度上改善了回款三角債問題,壓縮了結(jié)算周期。伴隨制度的進(jìn)一步優(yōu)化,回款頑疾也將逐漸改善。