兩地改革新動作：護士可以開處方了！

長期以來，護士都是以醫(yī)生的助手出現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)中，而這種“助手”角色不但限制了護士的職業(yè)發(fā)展、護理事業(yè)的進步，而且也越來越不能滿足以病人為中心的醫(yī)療服務(wù)的有效實現(xiàn)，而主要的羈絆就是護士處方權(quán)。

2022年6月30日，深圳市第七屆人民代表大會常務(wù)委員會第五十六號公告宣布《深圳經(jīng)濟特區(qū)醫(yī)療條例》修訂通過并自2023年1月1日起施行。條例一個重大進步就是為專科護士賦予了“處方權(quán)”。這也是在立法層面第一次確立了護士享有“處方權(quán)”。

幾乎同時，即2022年7月11日，四川大學(xué)華西醫(yī)院院長辦公會通過了關(guān)于開展醫(yī)護協(xié)議處方試點工作的決議。至此，華西醫(yī)院成為全國護士處方權(quán)落地的醫(yī)院。

那么，深圳的立法與華西的實踐具體都是怎么為護士處方權(quán)開路的，未來護士處方權(quán)要進一步推開還需要做些什么，今天筆者就與大家聊聊。

關(guān)于護士處方權(quán)，

深圳的立法與華西的實踐

關(guān)于護士處方權(quán)，《深圳經(jīng)濟特區(qū)醫(yī)療條例》主要有兩個法條，第六十四條：建立?？谱o士制度。鼓勵護士根據(jù)學(xué)科發(fā)展需要參加?？谱o士專業(yè)培訓(xùn)，取得?？谱o士證書。

符合下列條件的，參加?？谱o士專業(yè)培訓(xùn)，并經(jīng)市衛(wèi)生健康部門考核合格，可以取得專科護士證書：

（一）具有本科以上護理專業(yè)學(xué)歷；

（二）具有五年以上臨床護理工作經(jīng)驗，以及兩年以上相關(guān)?？茘徫还ぷ鹘?jīng)歷；

（三）取得中級以上護理專業(yè)技術(shù)資格。

?？谱o士專業(yè)培訓(xùn)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)由市衛(wèi)生健康部門制定。

第六十五條取得專科護士證書的護士，可以在護理專科門診或者社區(qū)健康服務(wù)機構(gòu)開展下列執(zhí)業(yè)活動：

（一）開具檢查申請單、治療申請單等；

（二）開具外用類藥品。

?？谱o士的具體管理辦法由市衛(wèi)生健康部門會同市醫(yī)療保障部門另行制定。

由此可見，深圳關(guān)于授予護士處方權(quán)兩條立法，首先明確了只有?？谱o士才有處方權(quán)并明確了?？谱o士證書取得的條件，其次是對于護士處方權(quán)做了兩個限定，一是限定在護理?？崎T診或者社區(qū)健康服務(wù)機構(gòu)，二是限定只能開具檢查申請單、治療申請單和外用類藥品。

而華西實踐同樣也明確了兩個問題，一是什么人能被授予護士處方權(quán)？即必須通過實踐護士APN項目培訓(xùn)。二是如何推行護士處方權(quán)？以患者為中心基于臨床醫(yī)療服務(wù)需求，以醫(yī)護協(xié)議處方方式來推行護士處方權(quán)。

未來護士處方權(quán)要進一步推開還需要做些什么？

一是認(rèn)識再提高。

①授予?？谱o士處方權(quán)有利于改善醫(yī)療服務(wù)，更好滿足患者需求。華西發(fā)現(xiàn)，消化內(nèi)鏡中心的處方問題一直是困擾醫(yī)護人員和患者的問題。直腸結(jié)腸鏡檢查的患者檢查當(dāng)天需口服洗腸液行腸道準(zhǔn)備，醫(yī)生常規(guī)會提前為患者開具一定數(shù)量的洗腸液。但檢查當(dāng)天護士確認(rèn)患者準(zhǔn)備情況時，常常發(fā)現(xiàn)部分患者因腸道準(zhǔn)備不夠充分而導(dǎo)致檢查推遲，不得不找醫(yī)生再次開具臨時增加的洗腸液，又可能因為醫(yī)生不坐診，導(dǎo)致患者無法按時完成檢查。這不僅大大降低了患者就醫(yī)體驗，更會影響患者診療的及時性。

為了解決這一困境，華西醫(yī)院針對護士處方權(quán)的可行性與合理性展開探索，基于華西APN項目的啟動，建立了消化內(nèi)鏡中心護士協(xié)議醫(yī)囑的實施方案，對授權(quán)護士的執(zhí)業(yè)權(quán)限、工作內(nèi)容、資質(zhì)準(zhǔn)入，及協(xié)議醫(yī)師的職責(zé)等方面進行了規(guī)范，經(jīng)過反復(fù)10余次修改，定稿。

②授予專科護士處方權(quán)有利于滿足患者需求。

隨著我國社會的發(fā)展，老齡化、慢病已經(jīng)成為影響居民健康主要的兩大因素，而這些居民更多需要的醫(yī)療服務(wù)是?？谱o理、藥物調(diào)整等健康管理，作為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊，不可能每次醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生等各類人員齊聚，如果沒有醫(yī)生僅有護士，那么如果患者需要對治療糖尿病、高血壓的藥物進行調(diào)整，護士又沒有處方權(quán)，就不能滿足患者需求。

③授予專科護士處方權(quán)有利于上門服務(wù)。

實踐中，很多病人可能攜帶各種留置管回家或傷口尚未愈合，需要護士提供上門服務(wù)，既能節(jié)省醫(yī)療資源，也極大方便病人，如果護士沒有外用藥的處方權(quán)，每次都要醫(yī)生開處方，顯然不利于工作。

二是法律再完善。

根據(jù)《處方管理辦法》規(guī)定，處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。

這就是說，處方是醫(yī)生對病人用藥的書面文件，是藥劑人員調(diào)配藥品的依據(jù)，具有法律、技術(shù)、經(jīng)濟責(zé)任。由此可見，一談到“處方”看來就沒有“護士”啥事。盡管《深圳經(jīng)濟特區(qū)醫(yī)療條例》賦予了?？谱o士處方權(quán)，但依然是“有限的”。

由于在國家層面仍然沒有立法許可，因此各地，包括華西的探索也仍然具有一定風(fēng)險，盡管華西自己認(rèn)為他們成為全國護士處方權(quán)落地的醫(yī)院，但其落地仍然以醫(yī)護協(xié)議處方方式來實現(xiàn)，而不是賦予了護士獨立的處方權(quán)，這一點應(yīng)該明白。因此，期待在國家層面在合適的時候為護士處方權(quán)全面打開通道。特別是護士條例、處方管理辦法、醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例等法規(guī)。

同時，更期待在護士條例修訂時賦予護士急救時一定的處方權(quán)，因為《護士條例》第十七條規(guī)定，護士在執(zhí)業(yè)活動中,發(fā)現(xiàn)患者病情危急,應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱?應(yīng)當(dāng)先行實施必要的緊急救護。而這里的“實施必要的緊急救護”顯然包括急救車內(nèi)急救藥品的使用。實際上也大多數(shù)“允許”了護士使用，但往往是過后由醫(yī)生開處方“補”。

三是實踐再大膽。

盡管我國?？谱o士培養(yǎng)已經(jīng)進行了多年探索，但由于缺乏積極有效的培養(yǎng)、使用、授權(quán)、激勵、職稱晉升、薪酬待遇等一整套政策體系，?？谱o士仍然處在自生自滅“無政府”狀態(tài)，因此，要真正做好這方面工作，滿足人們?nèi)罕娊】敌枨筮€需要政策再加力，實踐再大膽。

全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021-2025年）已經(jīng)提出，“十四五”時期，護理事業(yè)需要緊緊圍繞人民健康需求，構(gòu)建全面全程、優(yōu)質(zhì)高效的護理服務(wù)體系，不斷滿足群眾差異化的護理服務(wù)需求。積極應(yīng)對人口老齡化，有效增加老年護理服務(wù)供給。對接失能老年人迫切需求，加快發(fā)展居家醫(yī)療護理服務(wù)和長期照護，鼓勵有條件的醫(yī)療機構(gòu)積極為老年人特別是失能老年人提供居家護理、日間護理服務(wù)等。加快基層護士隊伍建設(shè)，切實提高其常見病、多發(fā)病護理，老年護理、康復(fù)護理等專業(yè)服務(wù)能力。加快培養(yǎng)培訓(xùn)從事安寧療護服務(wù)的專業(yè)人員，切實提高生命終末期患者的安寧療護質(zhì)量。

這一些安排都為?？谱o士提供了獨立執(zhí)業(yè)的場景，實際上重點就是在兩方面發(fā)力，一個是在醫(yī)院內(nèi)部“以病人為中心”改進服務(wù)，另一個是在醫(yī)院外部，比如基層醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)、上門服務(wù)，賦予護士處方權(quán)以增強獨立處置能力，激發(fā)護士能力提升，更好滿足病人需求。

總之，“護士處方權(quán)，不僅是給護士‘權(quán)’，背后更多的是‘責(zé)’，即以患者安全、患者健康、患者就醫(yī)體驗為核心的責(zé)任。所以，授予護士處方權(quán)將打破醫(yī)院傳統(tǒng)管理觀念，更好滿足人民健康需求，做起來并不是一件易事。期待立法和實踐能更多為此助力。