4項舉措，助力醫(yī)院醫(yī)保服務提質(zhì)增效

醫(yī)保支付方式改革的主要目的是提高醫(yī)保基金使用績效，促進醫(yī)療機構(gòu)精細化管理，提升參保群眾就醫(yī)體驗感和滿意度。醫(yī)療機構(gòu)要積極轉(zhuǎn)變內(nèi)部運營管理機制，以“四個目標”為導向，主動實現(xiàn)醫(yī)保服務提質(zhì)增效。

目標一：提升服務能力。

大型三級公立醫(yī)療機構(gòu)要提升診治疑難雜癥能力水平，四級手術(shù)占比、體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)難度的CMI值逐步提升，高權(quán)重（分值）病例數(shù)量逐步增多?？h級及基層醫(yī)療機構(gòu)要提升診治常見病和基礎(chǔ)病種的能力。

目標二：提高服務效率。

參保群眾住院前等待時間，住院期間CT、核磁共振、內(nèi)鏡、B超等檢驗檢查等待時間，平均住院日要逐步縮短，體現(xiàn)醫(yī)療服務效率的時間消耗指數(shù)逐步降低。

目標三：減輕群眾負擔。

次均住院費用過快增長得到有效控制，參保群眾住院就醫(yī)個人負擔率逐步下降，體現(xiàn)醫(yī)療資源消耗的費用消耗指數(shù)逐步降低。

目標四：惠及醫(yī)護人員。

要實現(xiàn)醫(yī)?；鸾Y(jié)余留用，結(jié)余留用部分要主要用于醫(yī)護人員績效獎勵，并向團隊和臨床一線傾斜，激勵醫(yī)護人員參與付費改革。

要實現(xiàn)以上“四個目標”，醫(yī)療機構(gòu)就要改變當前粗放式、規(guī)模擴張式運營機制，轉(zhuǎn)向更加注重內(nèi)涵式發(fā)展、更加注重內(nèi)部成本控制、更加注重體現(xiàn)技術(shù)勞務價值，具體為“四個舉措”：

舉措一：加強組織領(lǐng)導

醫(yī)療機構(gòu)要成立主要負責人任組長的DRG/DIP付費領(lǐng)導小組，完善制度體系建設，組織各相關(guān)部門、統(tǒng)籌各類資源強力推進付費改革工作。

舉例：某醫(yī)院打破部門現(xiàn)有建制，成立了以院長為組長、各職能部門負責人為成員的DRG付費改革領(lǐng)導小組，設立綜合協(xié)調(diào)組、病案管理組、信息技術(shù)組、績效考核組、成本管理組5個專項工作小組，確保各類問題能夠得到及時解決。

院內(nèi)醫(yī)保、信息、病案、醫(yī)務、臨床、人事、財務、物價、藥劑、設備等部門，要在政策宣傳培訓、信息傳輸、病案質(zhì)控、臨床路徑、合理用藥用耗、成本核算等方面加強溝通配合，確保各項工作有機融合、協(xié)同推進，發(fā)揮“1+1＞2”聚力效益。

舉例：某醫(yī)院醫(yī)保、病案等部門深入臨床科室解讀DIP政策及技術(shù)規(guī)范，定期進行疑難編碼討論。2022年一季度，醫(yī)院醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單主要疾病診斷編碼正確率97.06%，主要手術(shù)操作編碼正確率98.31%，為DIP付費提供了可靠的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

舉措二：加強績效考核

醫(yī)療機構(gòu)要充分發(fā)揮DRG/DIP在醫(yī)療能力、效率、安全等方面的評價作用，對不同病區(qū)、不同醫(yī)療小組收治的同一病組（種），從費用及時間消耗指數(shù)、藥耗占比、次均費用、平均住院日等方面進行對比分析，加強與外部其他醫(yī)院的橫向比較，并應用于績效考核。

舉例：某醫(yī)院對同一DRG組不同的病區(qū)例均費用、例均藥品和耗材費用、平均住院日、費用及時間消耗指數(shù)等指標進行對比分析，對存在問題的病區(qū)主任逐一進行約談，助力病區(qū)主動發(fā)現(xiàn)問題、實現(xiàn)持續(xù)整改。

要加強成本管控意識，根據(jù)醫(yī)保部門公布的病組（種）、權(quán)重（分值）、系數(shù)等核心要素，費率（點值）等指標參數(shù)，在確保醫(yī)療服務有效供給的前提下，主動降低醫(yī)療成本，結(jié)余留用醫(yī)?；?。結(jié)余基金分配和和醫(yī)務人員薪酬制度改革，要重點向臨床一線、團隊和人才傾斜，提高醫(yī)護人員參與DRG/DIP付費改革的積極性。

舉例：某醫(yī)院通過主動控制醫(yī)療成本，結(jié)余留用醫(yī)?；?000余萬元，主要用于醫(yī)護人員績效獎勵，醫(yī)務人員交口稱贊DRG付費改革帶來真正的“實惠”。

舉措三：強化功能定位

醫(yī)療機構(gòu)要強化功能定位，不追求收治病種“大而全”，要注重互補和錯位發(fā)展。大型綜合公立醫(yī)療機構(gòu)要充分體現(xiàn)公益屬性與責任擔當，積極參與DRG/DIP付費改革并與之“相向而行”，加強優(yōu)勢學科建設，支持創(chuàng)新性、前沿性技術(shù)開展和疑難危重病例收治，對微創(chuàng)介入、器官移植、TAVI、機器人手術(shù)等醫(yī)療新技術(shù)項目和國家談判藥品等新藥物給予扶持，確保疑難雜癥及危重癥患者得到充分救治，積極推動醫(yī)學創(chuàng)新發(fā)展；同時要適當降低輕癥患者收治比例，主動引導一些常見病、慢性病、不含嚴重并發(fā)癥的輕癥患者下沉。

舉例：某大型三甲醫(yī)院主動引導一些常見病、慢性病、不含嚴重并發(fā)癥的輕癥患者下沉到基層醫(yī)療機構(gòu)，實際付費以來，醫(yī)院基礎(chǔ)病組占比全市低并逐步下降。

縣級及基層醫(yī)療機構(gòu)要注重提升綜合服務能力，積極收治常見病和承接大醫(yī)院下沉的基礎(chǔ)病種。

舉例：某一級醫(yī)院，結(jié)合當?shù)蒯t(yī)保部門推行的“同城同病同價”政策，主動提升技術(shù)能力和服務水平，吸引患者到院就醫(yī)，住院人次增長14.31%、獲得醫(yī)?；鹪黾?0.08%。

醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體組成單位要在DRG/DIP付費改革框架范圍內(nèi)，充分發(fā)揮內(nèi)部協(xié)作配合機制，引導優(yōu)勢醫(yī)療資源有序下沉，提高基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力，夯實分級診療基礎(chǔ)，提升醫(yī)?；鹗褂每冃?。

舉措四：推廣臨床路徑

臨床路徑是以循證醫(yī)學依據(jù)為基礎(chǔ)，提高醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療風險、提高醫(yī)療資源利用率的有效手段。醫(yī)療機構(gòu)要引導臨床科室和醫(yī)師主動加強臨床路徑管理，規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療成本、保障醫(yī)療安全、提升醫(yī)療能力和效率。

舉例：某醫(yī)院優(yōu)化服務流程，參保人住院期間核磁共振、CT等大型檢驗檢查等待時間縮短0.48天，平均住院日縮短0.51天，院前等待時間縮短1.01天。

要進一步健全臨床路徑準入與退出機制，實施臨床路徑目標值考核，提高臨床路徑覆蓋率。建立以醫(yī)療質(zhì)量為基礎(chǔ)的質(zhì)量費用雙控機制，以規(guī)范臨床路徑為抓手，持續(xù)規(guī)范用藥用耗、檢驗檢查，科學合理管控醫(yī)療成本，細化診治流程，實現(xiàn)“醫(yī)護患”一體化管理。

舉例：某醫(yī)院臨床路徑覆蓋率達到58.2%，入徑率、完成率均超過95%，為實施標準化、規(guī)范化臨床診療提供了支持。

要優(yōu)先選擇基本醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，集中帶量采購中選藥品、醫(yī)用耗材，嚴格控制目錄外藥品、高值醫(yī)用耗材的不合理使用，對照臨床路徑標準，提供高效醫(yī)療服務，有效減輕就醫(yī)負擔，提升參保群眾就醫(yī)獲得感和滿意度。

舉例：某醫(yī)院次均住院費用降低3.39%，個人負擔率降低4.43個百分點，個人年減負可達5518.8萬元。