ICU血管導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的特點(diǎn)及影響因素

醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)是各種危重癥患者的集中區(qū)域,患者靜脈導(dǎo)管的使用率增高。因此,血管導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(Catheter-related blood-stream infections CRBSIs)的發(fā)生率逐年上升,國(guó)內(nèi)報(bào)道的CRBSIs的感染率為7%~32%,國(guó)外感染率為3%~22%。CRBSIs患者缺乏特征性的臨床表現(xiàn),一般以發(fā)熱為首要表現(xiàn),插管部位的紅腫痛及化膿表現(xiàn)有較高的特異性,其他臨床表現(xiàn)包括血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定、導(dǎo)管功能障礙以及突發(fā)膿毒血癥等。引發(fā)CRBSIs的影響因素包括患者自身因素、導(dǎo)管留置部位及導(dǎo)管與微生物的相互作用。目前臨床醫(yī)生對(duì)發(fā)生CRBSIs的診治主要是對(duì)導(dǎo)管的處理(移除或更換),以及抗菌藥物(包括經(jīng)驗(yàn)性給藥和后期根據(jù)藥敏結(jié)果用藥)治療。除了積極治療,更為關(guān)鍵的是預(yù)防CRBSIs的發(fā)生,包括規(guī)章的制定、職業(yè)的培訓(xùn)以及高質(zhì)量的護(hù)理。了解CRBSIs的病原菌分布特點(diǎn)及影響因素對(duì)于指導(dǎo)臨床用藥和疾病預(yù)防非常重要。以往關(guān)于CRBSIs的研究主要集中在外周靜脈和中心靜脈的血流感染的相關(guān)因素的調(diào)研,缺乏合理使用抗菌藥物的分析,本研究通過(guò)回顧性總結(jié)醫(yī)院ICU患者行靜脈置管后的臨床特征,分析CRBSIs的病原菌特點(diǎn)和影響因素及抗菌藥物的使用,旨在為CRBSIs的預(yù)防和治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取解放軍總醫(yī)院2020年1月-2021年1月在ICU接受中心靜脈置管的患者為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn):

(1)在ICU行靜脈置管的患者。

(2)留置導(dǎo)管48h以上者。

(3)同一患者有多次診斷,只選取第一次。

(4)有導(dǎo)管相關(guān)微生物檢查報(bào)告的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn):

(1)置管前明確有膿毒血癥診斷的患者。

(2)穿刺時(shí)造成血腫的患者。

(3)其他非導(dǎo)管因素導(dǎo)致的醫(yī)院感染。CRBSIs的診斷參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》和《導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法

通過(guò)醫(yī)院的病案查詢系統(tǒng)檢索病例,兩人負(fù)責(zé)錄入表格,一人負(fù)責(zé)審核。統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括患者基本信息(性別、年齡、入院和出院時(shí)間、既往史、靜脈營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)),導(dǎo)管情況(導(dǎo)管類別、留置部位、留置時(shí)間、置管至發(fā)生感染時(shí)間)、病原菌檢出和藥敏試驗(yàn)結(jié)果、抗菌藥物使用情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)量資料以(x￣±s)表示,計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示,組間比較用χ2檢驗(yàn),多因素分析采用Logistic回歸,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 感染率及相關(guān)情況

2020年1月-2021年1月共調(diào)查ICU中心靜脈置管患者252例,其中符合CRBSIs診斷標(biāo)準(zhǔn)的42例,感染率為16.67%。發(fā)生感染的患者中男性27例,女性15例,年齡27~98歲,平均年齡(70.74±21.24)歲。導(dǎo)管留置平均時(shí)間為(24.47±11.36)d,留置導(dǎo)管到出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染的平均時(shí)間為(15.45±11.98)d?？剖曳植家詢?nèi)科ICU為主(31例,占73.81%),其次為外科ICU(7例,占16.67%)、綜合ICU(4例,占9.52%)。

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征

檢出病原菌結(jié)果顯示,42例患者共分離出59株病原菌。其中革蘭陰性菌34株占57.63%,革蘭陽(yáng)性菌22株占37.29%,真菌3株占5.08%。

2.3病原菌藥敏結(jié)果及抗菌藥物的應(yīng)用

藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示革蘭陰性菌對(duì)青霉素類、三代以下頭孢菌素、部分喹諾酮類、四環(huán)素類、部分氨基糖苷類等抗菌藥物耐藥性較高。革蘭陽(yáng)性菌對(duì)青霉素類、三代以下頭孢菌素普遍耐藥,見表2。肺炎克雷伯菌平均用藥時(shí)間為(9.20±1.26)d、鮑氏不動(dòng)桿菌平均用藥時(shí)間為(10.35±2.60)d、銅綠假單胞菌平均用藥時(shí)間為(9.86±2.79)d;肺炎鏈球菌平均用藥時(shí)間為(9.09±2.07)d、葡萄球菌屬平均用藥時(shí)間為(9.38±1.87)d;真菌對(duì)氟康唑、伏立康唑和卡泊芬凈等均較敏感,平均用藥時(shí)間為(7.28±1.34)d。

2.4導(dǎo)致CRBSIs的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示:年齡、導(dǎo)管留置時(shí)間、使用多腔導(dǎo)管、靜脈營(yíng)養(yǎng)和患者意識(shí)狀態(tài)是導(dǎo)致CRBSIs發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

2.5多因素Logistic回歸分析

將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的進(jìn)行多因素logistic回歸分析,結(jié)果顯示:年齡、導(dǎo)管留置時(shí)間和靜脈營(yíng)養(yǎng)使用是CRBSIs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討 論

本研究納入的252例ICU中心靜脈置管的患者出現(xiàn)CRBSIs的患者42例,感染率高達(dá)16.67%,高于楊曉梅的研究,低于謝朝云等的研究,這樣高的感染率可能與醫(yī)院接收的患者病情較重、年齡偏大、免疫力低下和住院時(shí)間較長(zhǎng)等有關(guān)。病原菌檢出發(fā)現(xiàn),以革蘭陰性菌為主,占57.63%,革蘭陽(yáng)性菌占37.29%,真菌占5.08%,研究結(jié)果與陳慧君等報(bào)道的一致。但有研究顯示,革蘭陽(yáng)性菌導(dǎo)致的CRBSIs在逐漸上升,尤其是葡萄球菌屬引發(fā)的導(dǎo)管感染占到半數(shù)以上,因此發(fā)生CRBSIs時(shí)往往不是單一菌株感染,很多血培養(yǎng)顯示存在混合感染,兩種及以上的革蘭陰性菌感染,或者細(xì)菌和真菌的混合感染。本研究耐藥分析顯示革蘭陰性菌對(duì)青霉素類、三代以下頭孢菌素、部分喹諾酮類、氨基糖苷類等抗菌藥物耐藥性較高,革蘭陽(yáng)性菌對(duì)青霉素類、三代以下頭孢菌素普遍耐藥。CRBSIs中對(duì)氟喹諾酮和三代頭孢菌素的耐藥主要是由產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶和AmpC酶引起,金黃色葡萄球菌在CRBSIs中耐藥可能是出現(xiàn)了各種毒力基因型,多位點(diǎn)序列型克隆復(fù)合物的出現(xiàn)更具抗藥性。

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)的14株肺炎克雷伯菌,臨床平均用藥天數(shù)為(9.20±1.26)d,這與龔偉等報(bào)道的菌株對(duì)抗菌藥物敏感或耐藥結(jié)果一致。鮑氏不動(dòng)桿菌對(duì)多種抗菌藥物耐藥,對(duì)導(dǎo)管等侵入性的感染用藥超過(guò)7d,本次調(diào)研鮑氏不動(dòng)桿菌的平均用藥時(shí)間為(10.35±2.60)d,臨床應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間。葡萄球菌平均用藥時(shí)間為(9.38±1.87)d,金黃色葡萄球菌耐藥性呈現(xiàn)出不斷變遷的情形,國(guó)內(nèi)尚未檢測(cè)出對(duì)利奈唑胺和萬(wàn)古霉素耐藥的菌株,但在臨床治療中建議把萬(wàn)古霉素作為抗感染治療的一道防線,避免誘發(fā)耐藥菌株的出現(xiàn)。條件致病真菌隨著廣譜抗菌藥物的應(yīng)用,在CRBSIs中的感染率逐漸增高,由于缺乏早期有效的診療方法,假絲酵母血癥的病死率高達(dá)40%。本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)白血病患者外周血干細(xì)胞移植術(shù)后常常出現(xiàn)真菌伴隨感染,這些真菌對(duì)氟康唑等抗真菌藥物普遍敏感,耐藥率低,常規(guī)用藥時(shí)間為(7.28±1.34)d。但即使細(xì)菌對(duì)選擇的抗菌藥物敏感,細(xì)菌在導(dǎo)管周圍也會(huì)形成生物被膜,它不僅可以使細(xì)菌逃避宿主防御,而且會(huì)增強(qiáng)其抗藥性,CRBSIs形成生物被膜的病原體有肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌等,因此,在CRBSIs的治療中選擇敏感抗菌藥物的同時(shí),也需要聯(lián)合用藥才能有效抑制生物被膜,研究發(fā)現(xiàn)磷霉素和碳青霉烯類聯(lián)合使用在抑制生物被膜有的效果。本次調(diào)研顯示,患者年齡、導(dǎo)管留置時(shí)間、使用多腔導(dǎo)管、靜脈營(yíng)養(yǎng)和患者意識(shí)狀態(tài)是導(dǎo)致CRB-SIs發(fā)生的影響因素,部分因素與何清等和劉冰等報(bào)道相一致。多因素Logstic回歸分析結(jié)果顯示,年齡、導(dǎo)管留置時(shí)間和靜脈營(yíng)養(yǎng)使用是CRBSIs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,患者年齡越大,免疫力越低,基礎(chǔ)疾病和多器官功能減弱,病原菌易于從開放性導(dǎo)管侵入機(jī)體,誘發(fā)血流感染。細(xì)菌在穿刺部位完全生長(zhǎng)需要14d,因此導(dǎo)管留置時(shí)間越長(zhǎng),感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大,本研究發(fā)現(xiàn)留置導(dǎo)管到發(fā)生感染的平均時(shí)間為(15.45±11.98)d,當(dāng)導(dǎo)管在人體中放置48h后,纖維蛋白逐漸沉積在導(dǎo)管中,以保護(hù)細(xì)菌免受宿主吞噬細(xì)胞和抗菌藥物的侵害,它也為更多細(xì)菌繁殖提供了機(jī)會(huì),從而使細(xì)菌可以通過(guò)皮下隧道移植到導(dǎo)管末端引起感染。同時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)的患者,優(yōu)良的微環(huán)境為病原菌提供了著床機(jī)會(huì),長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)致胃腸道菌群失調(diào),黏膜屏障功能下調(diào),可能導(dǎo)致細(xì)菌移位。因此,對(duì)于ICU中年齡偏大、長(zhǎng)期靜脈置管并給予腸外營(yíng)養(yǎng)的患者要提高警惕,這是發(fā)生CRBSIs的高危因素。

對(duì)于CRBSIs的預(yù)防包括醫(yī)務(wù)人員的規(guī)范化培訓(xùn)、嚴(yán)格按規(guī)程操作、提高護(hù)理質(zhì)量,可明顯降低感染的發(fā)生概率。再者,抗感染導(dǎo)管在降低細(xì)菌感染上有獨(dú)特的效果,比如苯扎氯銨導(dǎo)管、涂銀導(dǎo)管和氯己定-磺胺嘧啶銀導(dǎo)管,能降低導(dǎo)管細(xì)菌定植和CRBSIs的發(fā)生率。綜上所述,ICU中CRBSIs的高感染率應(yīng)引起我們的重視,長(zhǎng)期置管、腸外營(yíng)養(yǎng)的高齡患者是發(fā)生CRBSIs的高危因素,血培養(yǎng)分析顯示革蘭陰性菌仍是主要的致病菌,革蘭陽(yáng)性菌呈增長(zhǎng)趨勢(shì),耐藥菌層出不窮,合理應(yīng)用抗菌藥物和加強(qiáng)護(hù)理是治療的關(guān)鍵,而加強(qiáng)靜脈置管的規(guī)范化操作,運(yùn)用抗感染導(dǎo)管等是預(yù)防參考文獻(xiàn)CRBSIs的重要組成部分。