曲鵬教授：當(dāng)冠心病遇到房顫，PCI圍術(shù)期抗栓治療如何選?｜CCIF2022

心房顫動屬于臨床較為多見的心律失常類型，臨床上超過20%的房顫患者合并冠心病.對于房顫合并冠心病經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后的患者，既需要抗栓治療，又需要抗凝治療，其出血并發(fā)癥屬于臨床上多見且棘手的問題，因此及時治療至關(guān)重要。在第二十五屆全國介入心臟病學(xué)論壇（CCIF2022）上，來自大連醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院的曲鵬教授對此進(jìn)行了解讀。

冠心病合并房顫的缺血和出血風(fēng)險評估

1. 血栓栓塞與卒中風(fēng)險

?目前所有NVAF患者采用CHA2DS2-VASc評分進(jìn)行血栓栓塞風(fēng)險評估；

?對于冠心病合并NVAF患者，根據(jù)CHA2DS2-VASc評分指導(dǎo)抗凝治療；

?陣發(fā)性房顫與持續(xù)性或性房顫危險性相同；

?心房撲動的抗凝原則與房顫相同；

?瓣膜性房顫具有明確抗凝適應(yīng)證，無需再進(jìn)行血栓栓塞風(fēng)險評估。

2. 缺血與血栓形成風(fēng)險

?心臟缺血事件強(qiáng)的預(yù)測因素是近1年內(nèi)發(fā)生過缺血事件；

?可采用SYNTAX、SYNTAXI或GRACE評分對PCI合并房顫患者進(jìn)行缺血事件風(fēng)險評估。

3. 出血風(fēng)險

?采用HAS-BLED評分進(jìn)行冠心病合并房顫患者的出血風(fēng)險評估；

?在冠心病介入治療過程中，可同時考慮CRUSADE評分；

?不應(yīng)將出血風(fēng)險增加視為抗栓治療的禁忌證，應(yīng)注意篩查并糾正可逆性的出血危險因素，并在開始抗栓治療后加強(qiáng)隨訪和監(jiān)測。

缺血性及出血性風(fēng)險分層評估工具

1. GRACE評分

GRACE風(fēng)險評分可用于評估ACS患者缺血風(fēng)險，臨床常用的GRACE評分是依據(jù)臨床癥狀、體征及實驗室輔助檢查對ACS患者進(jìn)行量化評估的方法，評分＜108分屬于低危，評分處于109~140分屬于中危，評分＞141分屬于高危。

2. CRUSADE出血評分

CRUSADE評分可用于評估ACS患者出血風(fēng)險，臨床常用的CRUSADE評分是依據(jù)臨床癥狀、體征及實驗室輔助檢查對ACS患者進(jìn)行量化評估的方法。

ACS和/或PCI合并房顫患者的治療

1. ACS和/或PCI合并房顫患者的一般管理

?房顫患者的卒中風(fēng)險評估應(yīng)采用CHA2DS2-VASc評分，出血風(fēng)險評估應(yīng)采用HAS-BLED評分；

?NOAC用于三聯(lián)抗栓、雙聯(lián)抗栓或單藥治療時比VKA，如無禁忌證應(yīng)；

?合并中重度二尖瓣狹窄或機(jī)械人工心臟瓣膜患者可選擇VKA；

?嚴(yán)重腎功能不全患者VKA；

?如使用VKA，INR目標(biāo)值在聯(lián)合抗栓時為2.0~2.5、單藥治療時為2.0~3.0,治療目標(biāo)范圍內(nèi)時間>65%；

?OAC+抗血小板治療的患者應(yīng)考慮使用PPI以降低胃腸道出血風(fēng)險；

?CHA2DS2-VASc評分≥2分(男性)/3分(女性)的患者應(yīng)長期抗凝治療，對于依從性較好、CHA2DS2-VASc評分為1分(男性)/2分(女性)也應(yīng)抗凝治療。

2.ACS和或PCI合并房顫患者的抗栓治療

?抗凝治療患者如計劃進(jìn)行PCI，可采用與非房顫患者相同的抗血小板治療進(jìn)行預(yù)處理，如不了解患者冠狀動脈病變嚴(yán)重程度，應(yīng)延遲采用P2Y12受體拮抗劑進(jìn)行預(yù)處；

?VKA治療且行冠狀動脈造影和/或PCI的患者術(shù)前通常無需停用VKA，但需查INR；

?NOAC治療的急診PCI患者無需中斷NOAC；

?NOAC治療的擇期PCI患者可考慮術(shù)前停藥，停藥時間取決于使用的藥物和腎功能；

?通常術(shù)前停藥12~24h，達(dá)比加群酯經(jīng)腎臟清除率較高，腎功能不全者需考慮延長術(shù)前停藥時間；

?PCI術(shù)后早期，如當(dāng)晚或次日早晨，應(yīng)重新開始NOAC治療；

?VKA或NOAC治療的患者行PCI，無論是否中斷抗凝，術(shù)中可使用低劑量普通肝素治療，并根據(jù)ACT調(diào)整劑量；

?術(shù)中抗凝可考慮采用比伐蘆定替代普通肝素。

3.ACS和/或PCI合并房顫患者圍術(shù)期注意事項

（1）術(shù)前

?ACS患者以及強(qiáng)化藥物治療的情況下仍存在缺血癥狀、存在較大范圍心肌缺血證據(jù)且預(yù)判PCI潛在獲益大于風(fēng)險的穩(wěn)定性冠心病患者可考慮進(jìn)行血運(yùn)重建；

?風(fēng)險評分可輔助篩查缺血、血栓栓塞及出血事件高風(fēng)險患者，并有助于明確抗栓治療的強(qiáng)度和療程；

?在確定抗栓治療強(qiáng)度和療程時，應(yīng)動態(tài)評估患者的血栓栓塞和出血風(fēng)險。

（2）術(shù)中

?采用橈動脈徑路可減少出血風(fēng)險；

?基于安全性和療效，新一代藥物洗脫支架；

?目前生物可降解支架仍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

（3）術(shù)后

?PCI及起始OAC治療后早期缺血和出血風(fēng)險較高，術(shù)后前幾個月應(yīng)密切監(jiān)測；

?使用PPI；

?應(yīng)避免使用NSAID。

4. ACS和/或PCI合并房顫患者NOAC的給藥方案

ACS和/或PCI合并房顫患者NOAC的給藥

注：NOAC為非維生素K拮抗劑口服抗凝藥物，ACS為急性冠狀動脈綜合征，PCI為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，GPI為血小板膜糖蛋白IIb/Ⅲa受體拮抗劑；方案均經(jīng)隨機(jī)對照試驗驗證

總結(jié)

1.三聯(lián)抗栓療程取決于缺血/血栓栓塞及出血風(fēng)險。

2.應(yīng)進(jìn)行個體化的抗血小板藥物治療。

3.新型口服抗凝藥在冠心病領(lǐng)域嶄露頭角：

?小劑量利伐沙班+DAPT降低ACS患者心血管事件；

?小劑量利伐沙班+阿司匹林可改善穩(wěn)定性冠心病預(yù)后。

4.新型口服抗凝藥在冠心病合并房顫的治療

?房顫患者PCI術(shù)后NOACs聯(lián)合P2Y12受體抑制劑較傳統(tǒng)華法林三聯(lián)治療降低出血發(fā)生率，且不增加缺血事件。