「植入就無法取出」的冠脈支架，DRG能管好嗎？
文章來源：醫(yī)療器械創(chuàng)新網(wǎng)發(fā)布日期：2022-07-07瀏覽次數(shù)：68 以藥養(yǎng)醫(yī)之下組合著N張牌，N張牌不斷地排列組合，都在試圖揭開醫(yī)藥改革的面紗。對冠脈支架來說，集采的牌已經(jīng)洗過一輪，逐漸摸清套路，但DRG付費這張牌剛剛進入“半決賽”，荷官們正在思考如何發(fā)牌，而等待牌位的選手們已經(jīng)躍躍欲試。2020年11月5日，天津聯(lián)采辦現(xiàn)場，時年48歲的國家醫(yī)保局價格與招標采購司司長鐘東波，完成了自己在國家集采領域的謝幕演出。在普通人的心中，冠脈支架與“救命”劃等號。那一天，冠脈支架集采結(jié)果出爐，均價上萬的高值耗材降至700元左右，一石激起千層浪?！熬让闹Ъ?，原來可以這么便宜！”在那前后的多輪集采，均沒有比冠脈支架集采更受關(guān)注。藥品與耗材虛高，是中國醫(yī)改數(shù)十年來的痼疾。2018年12月11日，新成立半年的國家醫(yī)保局在11個地區(qū)試水“4+7”帶量采購，震動資本市場，以藥養(yǎng)醫(yī)的商業(yè)邏輯為之一變。過度醫(yī)療中，冠脈支架是首當其沖的重災區(qū)。2000年，國內(nèi)冠狀動脈介入手術(shù)（PCI）量僅有2萬臺，但到了2019年，PCI手術(shù)已漲至109.8萬臺，增長約50倍。以2018年為例，全國醫(yī)?？傊С?.78萬億元，僅冠脈支架就占醫(yī)?？傊С龅?%。PCI手術(shù)在國內(nèi)的過度增長，讓業(yè)內(nèi)知名醫(yī)生胡大一十分不安，不得不從早在國內(nèi)推廣冠脈支架這項新技術(shù)的“冠脈支架之父”，搖身一變?yōu)榉磳E用冠脈支架的先鋒。冠脈支架集采落幕3周之后，鐘東波轉(zhuǎn)任北京市衛(wèi)健委黨委書記、副主任。其后一年間，杯葛冠脈支架集采成果的對策也迅速被找到，替代支架的藥物球囊（DCB）用量直線上升，市場規(guī)模從2015年的2690萬元（均價2萬元左右）增長至2020年的14.73億元。盡管從2015年以來，藥物球囊一直持續(xù)性增長，但以國采（2019年）為分水嶺，此后的增長速度遠超前5年，據(jù)觀研報告網(wǎng)預測，2025年其市場規(guī)模可達73.85億元。由此可見，藥物球囊搖身一變，成為香餑餑。集采只是擠出虛高水分的第一步，如果沒有更進一步的可持續(xù)性機制安排，冠脈支架集采成果將得而復失。2021年11月19日，國家醫(yī)保局頒布新版《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知》（2021），自此，DRG付費改革開始推向全國。從醫(yī)保付費角度，所謂DRG，即按病種付費。與此前按項目付費“上不封頂”不同，按病種付費存在著醫(yī)保支付的天花板。以某三甲醫(yī)院1604 臺PCI手術(shù)為例，因植入支架的數(shù)量和適應癥的不同，DRG的價格也不一樣，約4.3萬元-7.2萬元。如何能夠有效的解決患病問題，唯有更多采用性價比高的藥品耗材，方能大限度地節(jié)省成本，讓醫(yī)院方盈利。如此一來，醫(yī)生的診療行為或?qū)l(fā)生180度大轉(zhuǎn)彎。此前在接受《財健道》采訪時，鐘東波說：“必須打破處方權(quán)拍賣的模式”。2022年3月，第六批國家集采已經(jīng)啟動。上半場的國采仍在繼續(xù)，下半場的DRG已向深水區(qū)邁進深水區(qū)內(nèi)，醫(yī)院和醫(yī)生的不同意見、牢騷不在少數(shù)。臨床醫(yī)生多用“拆解醫(yī)療方案”的辦法，對沖DRG給他們帶來的反向影響。在冠脈支架領域，“放支架”的概念開始流行，而多出來這兩萬元費用，并未進入醫(yī)保序列，也就是說，患者仍在被誘導消費。醫(yī)療服務買賣雙方的博弈，無時無刻不在繼續(xù)。DRG也在等待它的下半場
70%：支架的“金標準”？
“冠脈支架是否濫用，要看是否遵循了醫(yī)學標準?！?5歲的北大人民醫(yī)院心血管疾病研究所所長胡大一說。1989年，胡大一引入了例冠脈支架介入術(shù)。8年之后，在“雙抗”藥物可以為植入冠脈支架的患者保駕護航之后，胡大一開始在全國推廣這項技術(shù)，如今，國內(nèi)諸多心內(nèi)科主任都接受過他的指導。胡大一表示，冠脈支架有兩個作用：一是對急性心肌梗死患者，及早植入支架，可挽救患者生命；二是緩解穩(wěn)定性冠心病的心絞痛癥狀。“但是，它并不能預防心肌梗死，也不降低死亡率?！?/span>讓胡大一痛心的是，諸多心內(nèi)科醫(yī)生刻意誘導患者，“只要冠脈狹窄程度達到70%，就告訴患者需要植入支架”。實際上，冠心病大多不需要、不急于放支架。戒煙、他汀類藥物和阿司匹林可以解決大部分問題。2021年4月底，已經(jīng)意識到“被過度醫(yī)療”的一位副司級退休干部，輾轉(zhuǎn)聯(lián)系到知名心外科醫(yī)生、原廣東高州醫(yī)院院長鐘煥清，問詢植入體內(nèi)的五根支架，能否取出被多放的幾根。鐘煥清答：“支架一旦植入，就無法取出”。將來如果病情轉(zhuǎn)重，可以做心外科手術(shù)，“心臟搭橋”。此前，一家冠脈支架經(jīng)銷商告訴《財健道》，“（平均）每賣一根支架，我們公司賺三千，醫(yī)生賺三千?！睅Ы痄N售可見一斑，冠脈支架的過度醫(yī)療由此而起。在國家醫(yī)保局發(fā)起冠脈支架帶金銷售殲滅戰(zhàn)之前的10年間，冠心病介入治療（PCI）從23萬例增至超過100萬例，市場規(guī)模超過150億人民幣，占整體高值耗材市場的1/10 。胡大一放眼望去，心外科的患者，有不少被心內(nèi)科截了胡。此前，醫(yī)療器械行業(yè)利潤高，經(jīng)銷商猖獗，醫(yī)生、護士可以拿到上不封頂?shù)摹盎疑杖搿保瑩?jù)胡大一醫(yī)生說，“心臟冠脈支架這片市場藍海盤活了一局棋，除了支持生產(chǎn)廠家、醫(yī)生團隊的運營機制，還養(yǎng)活了“中間商”這一群體?！?/span> 這一“盛況”，在冠脈支架集采后，大打折扣。前述經(jīng)銷商的利潤銳減為“每根支架我們公司賺三十，醫(yī)生賺三十”。據(jù)行業(yè)媒體報道，國家醫(yī)保局價格招采司招采處處長董朝暉算過一筆賬，以每次PCI手術(shù)平均植入1.5個支架計算，一臺手術(shù)可以節(jié)約1.8萬元，在國家與個人支付比例6:4的情況下，患者可以節(jié)約近8000元。2022年2月11日，國家醫(yī)保局副局長陳金甫也在國新辦舉行的國務院政策例行吹風會上說，“只有藥品和高值醫(yī)用耗材價格回歸合理水平，才能使得群眾貨真價實的受益?！?/span>集采3年多來，中間商基本上被打散，控費初見成效，節(jié)約金額超2600億。冠脈支架集采后，勉強可以替代它的藥物球囊使用量急速上升。2015年，藥物球囊的市場規(guī)模為0.27億元，到了冠脈支架集采之后的第二年，也就是2020年，其市場規(guī)模已猛漲至14.73億元。以國采為分水嶺，此后的增長速度遠超前5年。觀研報告網(wǎng)據(jù)此預測，2025年其市場規(guī)?？蛇_73.85億元。以樂普醫(yī)療為例，其2021年半年報顯示，介入無植入創(chuàng)新產(chǎn)品組合（可降解支架、藥物球囊、切割球囊等）實現(xiàn)營業(yè)收入3.63億元，較去年同期增長1951.55%。國家醫(yī)保局副局長陳金甫在的國務院政策例行吹風會上說：“藥物球囊沒有納入集采，仍有降價空間。去年，在江蘇等一些地方開展了藥物球囊的集采，今年要擴到全國，堵住虛高的空間。” 
