醫(yī)聯(lián)體想要成功，得解決這十個(gè)問題

我國從2015年開始實(shí)施分級(jí)診療改革，迄今已近7年，目前看，“大醫(yī)院人滿為患，基層門口羅雀”的現(xiàn)象并未根本改變。深入分析發(fā)現(xiàn)，分級(jí)診療所采用醫(yī)聯(lián)體模式存在至少10個(gè)問題，需要不斷完善。

采用歷年來《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》的統(tǒng)計(jì)口徑和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，2015年至2020年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次在總診療人次中（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的診療人次之和）占比下降3.1個(gè)百分點(diǎn)，同期在各級(jí)醫(yī)院中三級(jí)醫(yī)院診療人次占比上升4.9個(gè)百分點(diǎn)，而二級(jí)醫(yī)院下降3.9個(gè)百分點(diǎn)，一級(jí)醫(yī)院下降1個(gè)百分點(diǎn)。

分級(jí)診療政策從建立起經(jīng)歷了三次變化，實(shí)施時(shí)間長、主要的實(shí)現(xiàn)路徑是建立醫(yī)聯(lián)體。通過長期跟蹤和觀察，筆者發(fā)現(xiàn)，推行醫(yī)聯(lián)體面臨許多阻力和問題，典型的問題有以下10個(gè)：

◆ 問題1：利益沖突

在資金隨著患者走的背景下，一個(gè)旨在減少大醫(yī)院服務(wù)量的改革卻由大醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，顯然是存在利益沖突的，有人戲稱這是“由地主領(lǐng)導(dǎo)土改”，其結(jié)果必然是大醫(yī)院“虹吸”患者和基層醫(yī)務(wù)人員。

◆ 問題2：支付沖突

為了解決上述利益沖突問題，衛(wèi)生部門主導(dǎo)的政策試圖采用對(duì)縱向合作的醫(yī)聯(lián)體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)保“總額付費(fèi)”的方式建立“利益共同體”。然而醫(yī)保部門主導(dǎo)的醫(yī)保支付方式改革卻要求DRG/DIP實(shí)現(xiàn)三年全覆蓋，醫(yī)保支付方式存在沖突。

目前一些成功案例采用同時(shí)開展總額付費(fèi)和DRG/DIP兩種支付的做法做變通，同時(shí)開展兩種醫(yī)保支付方式改革，顯然是不得已而為之。然而根據(jù)DRG/DIP三年行動(dòng)計(jì)劃，醫(yī)保將“減少直至取消具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額管理方式”，上述變通的余地也越來越小。

建議盡快在國家層面統(tǒng)一醫(yī)保支付方式改革政策，減少政策之間的沖突。

◆ 問題3：機(jī)制缺陷

推行醫(yī)保“總額付費(fèi)”有難度，可是即便實(shí)施了“總額付費(fèi)”，醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策也還存在短板，還需要其他政策配套才行。

總額付費(fèi)在10年前就在上海北京等地實(shí)施過，總額付費(fèi)有激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)節(jié)約的機(jī)制，但是要想同時(shí)具備“激勵(lì)預(yù)防、激勵(lì)慢病管理”的機(jī)制，還需要“基層強(qiáng)制首診”配套。

這是因?yàn)轭A(yù)防和慢病管理“見效時(shí)間”比較長，如果患者就醫(yī)是自由的，醫(yī)務(wù)人員就很難通過疾病預(yù)防和慢病管理獲得回報(bào)。而實(shí)施“基層強(qiáng)制首診”是有難度的，尤其是在城市和交通便利的地區(qū)。

◆ 問題4：人事沖突

在各地的醫(yī)共體建設(shè)經(jīng)驗(yàn)中經(jīng)?？吹健傲y(tǒng)一”管理等內(nèi)容，比如統(tǒng)一人事管理、統(tǒng)一財(cái)務(wù)管理、統(tǒng)一資產(chǎn)管理、統(tǒng)一業(yè)務(wù)管理、統(tǒng)一藥品耗材目錄、統(tǒng)一藥品耗材企業(yè)配送等。

我們知道，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是不同的政府部門舉辦的事業(yè)單位，根據(jù)《事業(yè)單位領(lǐng)導(dǎo)人員管理規(guī)定》等文件要求，對(duì)事業(yè)單位負(fù)責(zé)人的管理采取“黨管干部、黨管人才”原則，事業(yè)單位負(fù)責(zé)人的選拔任用、考核評(píng)價(jià)要由相應(yīng)的黨組織負(fù)責(zé)。

如何既堅(jiān)持黨管干部原則，又落實(shí)總院長統(tǒng)一人事管理，也是一個(gè)待解的問題。

◆ 問題5：財(cái)務(wù)沖突

同樣，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是由不同的政府部門舉辦的，在“分級(jí)財(cái)政”體制下，醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一財(cái)務(wù)管理也與各級(jí)政府“財(cái)權(quán)與事權(quán)統(tǒng)一”原則沖突。

◆ 問題6：定位模糊

根據(jù)《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)有不同的診療服務(wù)功能定位。城市三級(jí)醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)。城市二級(jí)醫(yī)院主要接收三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院等為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)。

醫(yī)聯(lián)體“六統(tǒng)一”管理模糊了上述定位，牽頭醫(yī)院實(shí)際上變成了業(yè)務(wù)上的“全能”。 

◆ 問題7：政事合一

醫(yī)聯(lián)體的本質(zhì)是政府部門將部分管理權(quán)力讓渡給總院長，總院長承擔(dān)了部分行政管理和事業(yè)管理職能，醫(yī)療服務(wù)體系政事不分問題將更突出。這是否與國家的上位改革一致，需要明確。

值得注意的是，有些縣只有一個(gè)由縣醫(yī)院牽頭的醫(yī)共體，醫(yī)共體向下整合所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，總醫(yī)院和衛(wèi)健委/局之間的職能交叉重疊問題十分突出。

◆ 問題8：組織落伍

分級(jí)診療的核心是不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工與協(xié)同問題，其本質(zhì)是組織管理問題。

隨著信息技術(shù)的高速發(fā)展，各類組織有扁平化、去中心化、虛擬化的演變趨勢(shì)。我國政府“省管縣”改革和國外“基本作戰(zhàn)單元小型化、指揮系統(tǒng)扁平化信息化”軍事變革也符合這一趨勢(shì)。

分級(jí)診療所采用的組織模式可能與上述趨勢(shì)相反。一是管理層級(jí)增加，有關(guān)政策要求設(shè)立醫(yī)聯(lián)體管理專門機(jī)構(gòu)，或者在醫(yī)院層面成立理事會(huì)。二是采用傳統(tǒng)的整合資源模式，在信息文明時(shí)代像“滴滴打車”一樣，根據(jù)臨時(shí)任務(wù)（某一單服務(wù)）組織外部資源（車輛和司機(jī)），而在工業(yè)文明時(shí)代整合外部資源往往要通過并購重組成立結(jié)構(gòu)更復(fù)雜的新公司。

◆ 問題9：定向轉(zhuǎn)診

通過縱向一體化成立的醫(yī)聯(lián)體，有定向轉(zhuǎn)診的弊端，患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)流轉(zhuǎn)，必須按照規(guī)定轉(zhuǎn)至本醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的特定醫(yī)院，但可能并不是對(duì)于該病癥治療較為擅長的醫(yī)院，可能會(huì)導(dǎo)致即便在同一區(qū)域有專業(yè)特長和收費(fèi)水平更合適的醫(yī)院，患者也無法轉(zhuǎn)診。

◆ 問題10：似是而非

在分級(jí)診療政策領(lǐng)域有一些說法聽起來有道理，但經(jīng)不起推敲，建議有關(guān)部門和專家予以重視。

說法一是“同質(zhì)化”，有官員解釋采取大醫(yī)院主導(dǎo)的原因是“醫(yī)生不同質(zhì)”。醫(yī)生不同質(zhì)問題確實(shí)存在，但是要求基層的醫(yī)生都達(dá)到北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)生的水平，似乎既沒必要、也不可能。同質(zhì)化以及因此而制定的政策需要反思。

說法二是“優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉”，這是經(jīng)常見于媒體的說法，患者在居家附近就能接受知名專家的診療服務(wù)，似乎與改革初衷相符。然而由于專業(yè)越分越細(xì)、大專家更依賴儀器等原因，專家到基層出診，也經(jīng)常遇到患者門可羅雀、無計(jì)可施的局面。分級(jí)診療究竟是重癥患者“送上去”，還是讓大專家“沉下來”，這一問題也需要反思。