淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的局部晚期肺癌（IIIA-N2期），治療該如何排兵布陣？

很多病友在一發(fā)現(xiàn)肺上有問題的時候，往往并不是肺癌早期，胸部CT上肺門和縱隔淋巴結(jié)都有腫大了，或者做完P(guān)ET-CT后發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)代謝增高，考慮轉(zhuǎn)移。臨床上，如果考慮同側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即N2站轉(zhuǎn)移，且沒有遠處轉(zhuǎn)移的話，分期為III期，包括IIIA和IIIB期。其中IIIB期往往手術(shù)無法切除，治療同步放化療+序貫免疫治療。本文主要針對臨床常見的IIIA-N2期（局部晚期）肺癌的治療選擇做簡單科普。

胸部淋巴結(jié)圖譜，中間紅圈是縱隔淋巴結(jié)區(qū)域

首先，目前的是，IIIA-N2期肺癌具體治療方案應(yīng)由包含外科、腫瘤內(nèi)科和放療科醫(yī)生在內(nèi)的多學(xué)科團隊討論（MDT）決定。從治療角度看，IIIA-N2期肺癌具有高度的異質(zhì)性，也就是說同是IIIA期，病人與病人之間的情況卻并很不一樣，治療方案區(qū)別很大。如下圖，IIIA期包括了術(shù)前未見淋巴結(jié)腫大、術(shù)后偶然發(fā)現(xiàn)的N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，到單站N2轉(zhuǎn)移，再到多站廣泛N2轉(zhuǎn)移。因此，即使是簡單的ⅢA-N2期，其概念也仍然太過寬泛，需要把ⅢA-N2再分類。

IIIA-N2期患者具有高度異質(zhì)性。（引自 ATORG專家共識，J Thorac Oncol. 2020;15(3):324-343.）

然而，IIIA-N2再分類目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）、美國胸科醫(yī)師學(xué)院（ACCP）與歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（ESMO）指南/共識的劃分標(biāo)準(zhǔn)有所不同（表1）。術(shù)前確診的ⅢA-N2期，其治療策略取決于N2的受累程度及是否“可切除（resectable）”。雖然不同指南或共識的具體標(biāo)準(zhǔn)不同，但總體上建議類似：對于巨塊、多站或呈融合浸潤狀態(tài)的N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)期無法性切除，同步放化療+免疫治療鞏固，手術(shù)不作為主要治療手段。其依據(jù)是有諸多不足和爭議的EORTC 08941研究，主要結(jié)論是無法完整切除的N2期NSCLC經(jīng)過新輔助化療后仍難以完全切除（完全切除率僅50%），手術(shù)效果甚至不能比單純放療更有優(yōu)勢。

不同指南的IIIA-N2肺癌劃分標(biāo)準(zhǔn)

對于可手術(shù)切除的IIIA-N2期患者，即技術(shù)上可切除（ESMO共識）、淋巴結(jié)孤立非融合（ACCP指南）、單站非巨塊（NCCN指南）的患者，目前的主要有兩種：①性手術(shù)為主的綜合治療，包括新輔助化療+性手術(shù)+輔助化療（更為）、性手術(shù)+術(shù)后輔助化療。②性同步放化療。

為什么會手術(shù)或不手術(shù)的兩種截然不同的策略呢？因為目前針對IIIA-N2期患者的主要的III期RCT研究，從總生存的角度講，“化療+手術(shù)”、“化療+放療”和“化療+放療+手術(shù)”三種策略不分高下。目前可切除IIIA-N2治療框架可總結(jié)為下圖，手術(shù)與放療沒有明確優(yōu)劣，也沒有明顯的協(xié)同。對于可手術(shù)的IIIA-N2期患者，NCCN指南將性同步放化療列為1類，而ACCP指南和我國CSCO指南對于性同步放化療和誘導(dǎo)治療后手術(shù)作為同等程度的（1A）。

現(xiàn)有可切除IIIA-N2期NSCLC治療主要RCT研究總結(jié)

沒有統(tǒng)一的“可切除”的定義和“不分伯仲”的治療策略也導(dǎo)致了各國IIIA-N2指南的諸多差異，如下圖。

國際多國IIIA-N2期NSCLC指南。Pot.:可切除性；RT: 放療；NP: 無傾向；S: 手術(shù)；LN: 淋巴結(jié)

近年來靶向治療、免疫治療的長足進步，給IIIA-N2領(lǐng)域帶來了新的治療選擇和啟示：PACIFIC研究證實了在不可切除III期NSCLC同步放化療后給予PD-L1抑制劑，可以改善患者的總生存，已獲各大指南認可；ADAURA研究、ADJUVANT研究和EVEN研究證實了在部分EGFR基因突變陽性的NSCLC，尤其是IIIA期患者中輔助靶向治療帶來了顯著無進展生存期獲益；EMERGING-CTONG 1103研究也在EGFR陽性IIIA-N2患者中進行了新輔助及輔助靶向治療的有益嘗試；以LCMC3、NADIM、NEOSTAR研究為代表的新輔助免疫治療、新輔助免疫及化療、新輔助聯(lián)合免疫誘導(dǎo)治療，也憑借其傲人的主要病理緩解率（MPR）蓄勢待發(fā)；輔助免疫治療、同步放化療后維持靶向治療等研究也正在探索之中。然而，目前靶向治療和免疫治療的相關(guān)研究因為總生存數(shù)據(jù)尚不成熟，或缺乏大型III期臨床試驗結(jié)果，尚未真正改變當(dāng)前IIIA-N2患者的治療格局。

小結(jié)一下，IIIA-N2治療模式或許是肺癌領(lǐng)域具爭論的話題，需要由經(jīng)驗豐富的多學(xué)科團隊根據(jù)患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)等綜合評估“可切除性”。對于不可手術(shù)患者，同步放化療+免疫治療鞏固；對于可手術(shù)者，可考慮性手術(shù)為主的綜合治療，包括新輔助化療+性手術(shù)+輔助化療（更為）、性手術(shù)+術(shù)后輔助化療，或性同步放化療。