《條例》+“AI”，打擊欺詐騙保如何運(yùn)用監(jiān)管新“武器”

5月1日正式施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，加大了對(duì)醫(yī)保詐騙違法行為的處罰力度，提高了法律震懾力。與此同時(shí)，信息化、智能化的力量也強(qiáng)效賦能醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，與《條例》雙劍合璧，成為打擊欺詐騙保戰(zhàn)役中的重要“武器”。

近幾年，醫(yī)保詐騙呈高發(fā)多發(fā)態(tài)勢(shì)。僅2020年，全國(guó)公安機(jī)關(guān)偵辦此類案件1396起，抓獲犯罪嫌疑人1082名，追繳醫(yī)?；?/span>4億多元。今年初上海警方破獲的一起詐騙國(guó)家醫(yī)?；鸢讣?，就出現(xiàn)了涉案團(tuán)伙租借他人醫(yī)?？?，頻繁配藥繼而低價(jià)售藥的違法行為。

上海警方查獲騙保團(tuán)伙

2020年8月，上海市公安局靜安分局接到上海市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所工作人員報(bào)案，稱根據(jù)醫(yī)保數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)參保人員陸某、薛某等人，長(zhǎng)期持本人及所謂“親戚朋友”的數(shù)十張醫(yī)保卡，在多家社區(qū)醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院，大量配取治療高血壓、糖尿病、心臟病、帕金森病等慢性疾病的藥物，有詐騙嫌疑。

接到報(bào)案后，警方組成專案組開(kāi)展偵查，發(fā)現(xiàn)陸某在每次配完藥后，都會(huì)將藥品以正常藥價(jià)的40%到50%，出售給沒(méi)有藥品經(jīng)營(yíng)資質(zhì)的藥販鄭某。鄭某再通過(guò)社交平臺(tái)尋找買家，以正常藥價(jià)的50%到65%出售藥品，從中牟利。

經(jīng)過(guò)近半年的持續(xù)深入偵查，2021年1月14日，警方在上海、安徽、河南等地同步開(kāi)展集中收網(wǎng)行動(dòng)，將涉案犯罪嫌疑人一網(wǎng)打盡，查獲各類藥品4萬(wàn)余盒，價(jià)值164萬(wàn)余元。

《條例》震懾“AI”亮劍

上海警方介紹，使用他人醫(yī)保卡或組織他人使用自己醫(yī)?？ㄅ淙〈罅克幤泛筠D(zhuǎn)售牟利，是目前常見(jiàn)的醫(yī)保詐騙案例，團(tuán)伙化運(yùn)作、隱蔽性強(qiáng)、利益性明確。

犯罪嫌疑人為了逃避監(jiān)管，采取每月多次、就診少量配藥的形式，聚少成多地囤積藥品，同時(shí)定期輪換用卡，不長(zhǎng)期使用某一張醫(yī)?？āＴ谮吚矫?，個(gè)人使用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買藥品時(shí)，一般需負(fù)擔(dān)藥價(jià)的10%到30%，而藥販終賣出價(jià)格為藥價(jià)的60%到80%，其中約50%的差價(jià)就是各個(gè)環(huán)節(jié)非法賺取的利益，而這筆利益就是來(lái)自國(guó)家的醫(yī)?；?。

但由于傳統(tǒng)的醫(yī)保風(fēng)控主要是基于現(xiàn)行制度的規(guī)則引擎，如限定使用人群、限定診療范圍、限定報(bào)銷上限等，制度標(biāo)準(zhǔn)通常只能從一個(gè)視角描述當(dāng)前醫(yī)療行為的適用范圍，不能很好地?cái)r截有計(jì)劃有目的的欺詐行為。此次《條例》加大對(duì)違法行為處罰力度，提高了法律震懾力。

《條例》在進(jìn)一步建立健全監(jiān)管機(jī)制的同時(shí)，針對(duì)不同違法主體、違法行為、違法情形，綜合運(yùn)用多種處罰措施，分別設(shè)置相應(yīng)的法律責(zé)任，加大對(duì)違法行為的懲戒力度，讓違法者付出更大的代價(jià)，進(jìn)而引導(dǎo)和督促醫(yī)療保障基金使用主體更好地做到合法合規(guī)。

各地醫(yī)保信息化平臺(tái)的落成，則讓醫(yī)保智能監(jiān)控水平如虎添翼。加強(qiáng)醫(yī)保基金的監(jiān)管，必須借助信息化、智能化的力量。據(jù)悉，平安醫(yī)?？萍佳邪l(fā)了“AI大數(shù)據(jù)風(fēng)控系統(tǒng)”，為各省、市醫(yī)保局提供醫(yī)保風(fēng)控的大數(shù)據(jù)采集、存儲(chǔ)、處理、分析和服務(wù)的整體解決方案。

該系統(tǒng)的智能監(jiān)控針對(duì)全流程、全環(huán)節(jié)，實(shí)施360度智能監(jiān)管，具備發(fā)現(xiàn)隱匿的疑似違規(guī)案例和識(shí)別欺詐騙保行為的能力。某醫(yī)?？萍枷嚓P(guān)負(fù)責(zé)人表示：“不同于以往從業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)開(kāi)始，找醫(yī)保騙保、作弊、違規(guī)等行為的業(yè)務(wù)驅(qū)動(dòng)模式，‘AI大數(shù)據(jù)風(fēng)控系統(tǒng)’是從數(shù)據(jù)入手，利用AI技術(shù)識(shí)別數(shù)據(jù)異常，在數(shù)據(jù)異常中識(shí)別騙保、作弊、違規(guī)等行為。”其中，AI支持的異常識(shí)別、數(shù)據(jù)治理、對(duì)碼工作自動(dòng)化、表對(duì)齊自動(dòng)化等是該系統(tǒng)的核心競(jìng)爭(zhēng)力。

打擊欺詐騙保是國(guó)家醫(yī)保局成立后開(kāi)展的一項(xiàng)重頭工作，自2018年以來(lái)已在全國(guó)范圍內(nèi)多次開(kāi)展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金的專項(xiàng)行動(dòng)。專業(yè)人士認(rèn)為，作為不可或缺的第三方力量，醫(yī)保信息化廠商未來(lái)將在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。