醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)政策或?qū)⒊雠_(tái)！分類確定、每?jī)赡暾{(diào)整一次

在醫(yī)?？刭M(fèi)力度趨嚴(yán)，醫(yī)保基金日益吃緊的大背景下，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)終將出臺(tái)。

近日，一份名為《關(guān)于征求《關(guān)于確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的意見（征求意見稿）的函》在業(yè)內(nèi)流傳，文件顯示，將結(jié)合目錄準(zhǔn)入談判、帶量采購等工作，分類確定支付標(biāo)準(zhǔn)，明確國(guó)家和省級(jí)醫(yī)保部門責(zé)任和權(quán)限，做好銜接、穩(wěn)步推進(jìn)。

并對(duì)支付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。調(diào)整周期應(yīng)與國(guó)家醫(yī)保談判、藥品集采周期相銜接，原則上每?jī)赡暾{(diào)整一次。

并指出自2021年起，各省級(jí)醫(yī)保局要循序漸進(jìn)、分類分層開展支付標(biāo)準(zhǔn)制定，原則上2024年底前要覆蓋國(guó)家醫(yī)保目錄內(nèi)所有西藥和中成藥。

國(guó)談藥品：根據(jù)談判規(guī)則按通用名確定支付標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)談判規(guī)則，按通用名確定全國(guó)統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)。如談判藥品出現(xiàn)協(xié)議期滿、有同通用名藥品上市、被納入藥品集采等情況，省級(jí)醫(yī)保部門可根據(jù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)情況、同通用名藥品價(jià)格或藥品集采中選結(jié)果等，調(diào)整該藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)。

集采藥品：以中選價(jià)格為基礎(chǔ)確定支付標(biāo)準(zhǔn)

國(guó)采中選藥品，以中選價(jià)格為基礎(chǔ)確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)同通用名下的原研藥、參比制劑、通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥，實(shí)行同一醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

省級(jí)集采中選藥品，由省級(jí)醫(yī)保部門按照中選價(jià)格確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)：

已通過一致性評(píng)價(jià)（含視同過評(píng)和生物類似藥，下同）的品種，根據(jù)集采結(jié)果，按通用名確定統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)；

一致性評(píng)價(jià)尚未覆蓋的藥品，根據(jù)集采結(jié)果，同一通用名同一質(zhì)量分組原則上確定統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)實(shí)際價(jià)格與支付標(biāo)準(zhǔn)差距較大的品種，建立漸進(jìn)調(diào)整機(jī)制。實(shí)際價(jià)格為支付標(biāo)準(zhǔn)2倍以上的，漸進(jìn)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，2-3年調(diào)整到位。省級(jí)醫(yī)保部門可確定價(jià)格紅線，對(duì)超出紅線的藥品，可在掛網(wǎng)等環(huán)節(jié)予以限制。鼓勵(lì)集采非中選藥品企業(yè)主動(dòng)降價(jià)，向支付標(biāo)準(zhǔn)趨同，減輕患者負(fù)擔(dān)。

未過評(píng)的仿制藥，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)不得高于同通用名下已通過評(píng)的藥品。

麻醉藥品和一類精神藥品：按政府定價(jià)確定支付標(biāo)準(zhǔn)

執(zhí)行政府定價(jià)的麻醉藥品和類精神藥品，根據(jù)政府定價(jià)按通用名確定國(guó)家統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)。暫未執(zhí)行政府定價(jià)的品種，通過談判準(zhǔn)入國(guó)家醫(yī)保目錄的，參照談判藥品進(jìn)行支付標(biāo)準(zhǔn)管理。

其他藥品：原則上以省級(jí)采購價(jià)為基礎(chǔ)確定支付標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)于前述三種情況以外、實(shí)行集采的藥品，建立支付標(biāo)準(zhǔn)與省級(jí)招采平臺(tái)采購價(jià)（含備案價(jià)，下同）的協(xié)同機(jī)制，原則上以省級(jí)招采平臺(tái)采購價(jià)為基礎(chǔ)確定支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于同一企業(yè)生產(chǎn)的同一通用名相同規(guī)格的藥品，省域內(nèi)支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)保持一致。

鼓勵(lì)按通用名或通過選擇代表規(guī)格和劑型等方式確定不同酸根、鹽基，同一主要化學(xué)成分且同一給藥途徑藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)。

文件還指出，支付標(biāo)準(zhǔn)是納入醫(yī)保支付范圍藥品費(fèi)用結(jié)算的重要基準(zhǔn)?；颊呤褂脙r(jià)格不高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，患者和醫(yī)保以實(shí)際銷售價(jià)格為基礎(chǔ)，按比例分擔(dān)?；颊呤褂脙r(jià)格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，超出支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由患者自付，支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)部分由患者和醫(yī)保按比例分擔(dān)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員使用價(jià)格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，必須符合臨床必需的原則，同時(shí)要保障患者知情同意權(quán)。

醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)政策回顧

實(shí)際上，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)在國(guó)際上已經(jīng)有成熟的經(jīng)驗(yàn)，而國(guó)內(nèi)，雖然還未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但是這些年來，國(guó)家一直在統(tǒng)一醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的道路上摸索嘗試。

首先從理論上來看，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，是藥價(jià)的形成機(jī)制改革。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，是指醫(yī)保按照通用名制定統(tǒng)一支付價(jià)格，是地板價(jià)，超過醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，可能由患者和醫(yī)院共同負(fù)擔(dān)。

我們知道原來的藥價(jià)由發(fā)改委制定的高零售價(jià)，然后通過各省市招標(biāo)又形成了實(shí)際的成交價(jià)格。

自2015年6月起，國(guó)家發(fā)改委放開藥品價(jià)格管理，取消絕大部分藥品政府定價(jià)，藥品實(shí)際交易價(jià)格主要由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成，同時(shí)通過制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)探索引導(dǎo)藥品價(jià)格合理形成的機(jī)制。自此，醫(yī)院藥品銷售價(jià)格的“二元定價(jià)機(jī)制”由之前的“發(fā)改委定價(jià)%20中標(biāo)價(jià)”向“中標(biāo)價(jià)%20醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”轉(zhuǎn)變。

2015年5月，國(guó)辦下發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點(diǎn)工作任務(wù)》，要求人社部和國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)，于當(dāng)年9月31日前完成醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制定。遺憾的是，標(biāo)準(zhǔn)在當(dāng)年未能出臺(tái)。

2016年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016 年重點(diǎn)工作任務(wù)》中要求：“根據(jù)國(guó)家有關(guān)政策，開展基本醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定工作”。

2016年11月24日，國(guó)家人社部再次發(fā)出《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定規(guī)則的指導(dǎo)意見( 征求意見稿)》，不過到目前為止，正式稿一直未發(fā)出?！墩髑笠庖姼濉访鞔_原則上按照（藥品）通用名制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

1） 已通過一致性評(píng)價(jià)或者質(zhì)量差異較小的藥品，原則上按通用名制定支付標(biāo)準(zhǔn)。同一通用名稱（相同劑型、規(guī)格）的藥品，按小劑量單位制定該通用名稱藥品統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)。

2）逐步通過選取代表品并計(jì)算差價(jià)比價(jià)的方式，確定同一通用名稱下不同劑型、規(guī)格的藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)，有關(guān)規(guī)則可參照藥品差比價(jià)規(guī)則執(zhí)行。僅限于兒童使用的藥品應(yīng)單列代表品。

近年來，相關(guān)部門也開始在國(guó)家集采以及醫(yī)保談判藥品上嘗試統(tǒng)一相關(guān)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

2018年2月2日，人社部發(fā)布關(guān)于談判藥品仿制藥支付問題的通知，通知明確談判藥品仿制藥屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄范圍，談判藥品仿制藥支付標(biāo)準(zhǔn)暫按仿制藥實(shí)際市場(chǎng)銷售價(jià)格執(zhí)行，但不得超過54號(hào)文件中相應(yīng)談判藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)。如仿制藥規(guī)格與談判藥品不一致的，參照《國(guó)家發(fā)展改革委關(guān)于印發(fā)<藥品差比價(jià)規(guī)則>的通知》（發(fā)改價(jià)格【2452】號(hào)）計(jì)算。

2019年11月28日，國(guó)家醫(yī)保局召開新聞發(fā)布會(huì)，介紹2019年國(guó)家醫(yī)保談判準(zhǔn)入藥品名單有關(guān)情況。本次談判確定了97個(gè)藥品全國(guó)統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)，其中47個(gè)藥品申請(qǐng)了保密，不對(duì)外公布支付標(biāo)準(zhǔn)協(xié)議。有效期截至2021年12月31日，有效期滿后按照醫(yī)保有關(guān)規(guī)定調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)。

有效期內(nèi)，如有同通用名藥物（仿制藥）上市，醫(yī)保部門將根據(jù)仿制藥價(jià)格水平調(diào)整該藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)，也可以將該通用名納入集中采購范圍。

如出現(xiàn)國(guó)家重大政策調(diào)整或藥品市場(chǎng)實(shí)際價(jià)格明顯低于現(xiàn)行支付標(biāo)準(zhǔn)的，國(guó)家醫(yī)保局將與企業(yè)協(xié)商重新制定支付標(biāo)準(zhǔn)并另行通知。

而對(duì)于國(guó)家集采藥品，探索集中采購藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與采購價(jià)協(xié)同。

2019年1月1日，國(guó)務(wù)院印發(fā)《國(guó)家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)方案》，明確對(duì)于集中采購的藥品，在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的以集中采購價(jià)格作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，原則上對(duì)同一通用名下的原研藥、參比制劑、通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥，醫(yī)?；鸢聪嗤闹Ц稑?biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。

患者使用價(jià)格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，超出支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由患者自付，如患者使用的藥品價(jià)格與中選藥品集中采購價(jià)格差異較大，可漸進(jìn)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，在2—3年內(nèi)調(diào)整到位，并制定配套政策措施；患者使用價(jià)格低于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，按實(shí)際價(jià)格支付。

在集采擴(kuò)圍相關(guān)文件中，明確醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店參與此次采購的，可允許其在中選價(jià)格基礎(chǔ)上適當(dāng)加價(jià)，超出支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由患者自付，支付標(biāo)準(zhǔn)以下部分由醫(yī)保按規(guī)定報(bào)銷。

2019年9月，國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)掛出該局對(duì)人大代表就異地就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算提案的答復(fù)函中也透露了統(tǒng)一醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一全國(guó)醫(yī)保目錄的構(gòu)想及實(shí)現(xiàn)方式。

目前，各地也不乏有探索的經(jīng)驗(yàn)值得高層借鑒，浙江、福建、安徽、天津等地都在探索實(shí)踐。未來，不僅同用通用名下統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院內(nèi)與零售市場(chǎng)也將實(shí)現(xiàn)價(jià)格協(xié)同。

一旦醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一后，留個(gè)市場(chǎng)選擇的機(jī)會(huì)加大，競(jìng)爭(zhēng)也更加公平有效，產(chǎn)品品牌及品質(zhì)作用也將凸顯。同品同質(zhì)同價(jià)之后，拼的就是品牌，同一個(gè)支付標(biāo)準(zhǔn)，高于支付標(biāo)準(zhǔn)患者自付，對(duì)價(jià)格敏感的患者會(huì)選擇價(jià)格便宜的藥品，更看重品牌的患者有可能自行承擔(dān)一部分費(fèi)用而選擇原研藥。兩者選擇都有道理，留給市場(chǎng)（患者）來決定。