心臟上有個(gè)可能引發(fā)中風(fēng)的“洞”

2004年12月16日，以色列荷茲利亞，阿里埃勒·沙龍。視覺中國(guó)供圖（資料圖片）

十幾年前，以色列有一個(gè)很的總理叫沙龍，他戰(zhàn)功卓著，作風(fēng)強(qiáng)硬，具有很大的國(guó)內(nèi)和國(guó)際影響力。有一天，沙龍突然感覺不適，說話不利落，腿腳不聽使喚，但很快就好轉(zhuǎn)了。

醫(yī)生確診沙龍得了腦血管病，在對(duì)沙龍進(jìn)行了全面體檢后發(fā)現(xiàn)：這位總理健康狀況很好，沒有高血壓、高血脂等疾病，只是在心臟上有一個(gè)異常的“洞”——本來互相阻隔的左右心房之間，因?yàn)檫@個(gè)“洞”，搭建了一條便于血液流通的“通道”，而這條“通道”則為血栓的活動(dòng)提供了便利條件。

美國(guó)和以色列的卒中專家團(tuán)隊(duì)經(jīng)過討論后，決定實(shí)施手術(shù)，封堵沙龍心臟上這個(gè)沒有閉合的“洞”?？上У氖?，在術(shù)前準(zhǔn)備的抗凝治階段，這位78歲的老人突然腦出血，并迅速昏迷。之后雖然有一定恢復(fù)，但是終辭去了總理這個(gè)職位。2014年，沙龍去世。

這個(gè)心臟的“洞”的醫(yī)學(xué)名稱叫卵圓孔未閉。顧名思義，卵圓孔本來是應(yīng)該閉合的。在人剛出生時(shí)，很多人的心臟卵圓孔就已經(jīng)閉合了，隨著年齡的增長(zhǎng)，70%~80%的人的心臟卵圓孔也都長(zhǎng)上了，只有一少部分人的卵圓孔處于可以開放的狀態(tài)，這就是卵圓孔未閉。

從形態(tài)上來說，未閉的卵圓孔像是一扇沒有上鎖的門，這扇門一旦遇到“風(fēng)”的吹動(dòng)，比如，血流的壓力差，就可以被打開。而這扇門一旦被打開，腦組織就會(huì)暴露在潛在的血栓面前。從理論上而言，一些血栓可以跑到腦子里去，阻塞血管，引起腦卒中。

在上世紀(jì)80年代，學(xué)者們就發(fā)現(xiàn)了卵圓孔未閉與歐美人群的青年卒中和隱源性卒中的關(guān)系。2014年，中國(guó)學(xué)者通過多中心研究也證實(shí)了卵圓孔未閉，尤其是孔徑大的卵圓孔未閉與隱源性卒中的相關(guān)性。但是，沒有經(jīng)過較大數(shù)據(jù)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，就不能確定卵圓孔未閉是直接引起卒中還是間接引起卒中的“罪魁禍?zhǔn)住薄?/span>

慶幸的是，2017年，美國(guó)權(quán)威的新英格蘭雜志報(bào)道了多個(gè)臨床研究實(shí)驗(yàn)，證實(shí)了卵圓孔未閉的封堵術(shù)可以預(yù)防隱源性卒中的發(fā)生。40多年后，卵圓孔未閉的故事終于畫上了一個(gè)句號(hào)。

隨后，問題就來了。卵圓孔未閉的封堵術(shù)是一個(gè)介入手術(shù)，要從大腿上插一個(gè)管子，一直走行到心臟，然后用器械把卵圓孔封堵上。它終究是一個(gè)有創(chuàng)傷的操作，正如沙龍一樣，許多人都關(guān)心手術(shù)本身帶來的風(fēng)險(xiǎn)。近期，有很多患者，尤其是中青年患者，都到醫(yī)院門診咨詢卵圓孔未閉封堵術(shù)。

從2004年開始，北京協(xié)和醫(yī)院就開展了卵圓孔未閉的經(jīng)顱多普勒超聲診斷。在14年里，我們發(fā)現(xiàn)了眾多的卵圓孔未閉的隱源性卒中的受試者。但是，后決定病人去做封堵術(shù)的其實(shí)寥寥無幾。

原因很簡(jiǎn)單，我們要防止過度治療：有創(chuàng)性醫(yī)療干預(yù)的獲益和受害概率相當(dāng)時(shí)，甚至還不如保守治療。在2017年歐美的臨床研究中，好的結(jié)果是術(shù)后隨訪兩年時(shí)，每治療28個(gè)患者，預(yù)防一個(gè)患者的卒中復(fù)發(fā)。

而這些病人多數(shù)是孔徑大的卵圓孔未閉患者，屬于適合做手術(shù)的人群。與中國(guó)多中心研究的數(shù)據(jù)相符，即：只有孔徑大的卵圓孔才是病理狀態(tài)，小的卵圓孔未閉可見于正常人，是不需要處理的。由此，我們應(yīng)該有這樣一個(gè)認(rèn)識(shí)，多數(shù)青年卒中或者隱源性卒中的患者，即使發(fā)現(xiàn)了卵圓孔未閉，也不一定要立即做手術(shù)。

當(dāng)前，可喜的是國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院都開展了這項(xiàng)卵圓孔未閉的封堵手術(shù)；中國(guó)青年卒中的患者有了就診的渠道。但是，從另外一個(gè)角度看，操作者的學(xué)習(xí)曲線也需要一定的時(shí)間，因此，卵圓孔的封堵術(shù)要“防左”：沒有病人的病因判斷和高選擇性，沒有手術(shù)醫(yī)生良好的操作能力，這種治療是不能快速大面積開展的。

從患者的角度，也不要太焦慮，因?yàn)槁褕A孔未閉引起的卒中本身復(fù)發(fā)率也很低，可以有充足的時(shí)間來慎重決策。對(duì)絕大多數(shù)青年卒中患者來說，相對(duì)于傳統(tǒng)卒中高危因素（如高血壓、吸煙、高脂血癥）的控制，卵圓孔未閉屬于次要矛盾。因此，戒煙、吃降壓藥物和降脂藥物，仍然是重要的事情。

（作者為中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院教授）

徐蔚海