國(guó)辦印發(fā)指導(dǎo)意見(jiàn)：強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)用調(diào)控 嚴(yán)打欺詐騙保行為

日前，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)意見(jiàn)》）。

《指導(dǎo)意見(jiàn)》要求，到2020年，建立職責(zé)明確、分工協(xié)作、科學(xué)有效的綜合監(jiān)管制度，健全機(jī)構(gòu)自治、行業(yè)自律、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督相結(jié)合的多元化綜合監(jiān)管體系，形成專(zhuān)業(yè)高效、統(tǒng)一規(guī)范、文明公正的衛(wèi)生健康執(zhí)法監(jiān)督隊(duì)伍，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管法治化、規(guī)范化、常態(tài)化。

上海交通大學(xué)醫(yī)療服務(wù)指數(shù)研究所所長(zhǎng)曹健告訴《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者，以前醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的監(jiān)管主要靠政府、行政部門(mén)，但由于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)展迅速，各類(lèi)主體不斷進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，數(shù)量增加以及監(jiān)管難度提高，使得監(jiān)管方式需要根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整，需要建立密切協(xié)作的多元化綜合監(jiān)管體系。

解讀1：多元化手段實(shí)現(xiàn)監(jiān)管全覆蓋

《指導(dǎo)意見(jiàn)》要求，重點(diǎn)監(jiān)管公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向全行業(yè)監(jiān)管，從注重事前審批轉(zhuǎn)向注重事中事后全流程監(jiān)管，從單項(xiàng)監(jiān)管轉(zhuǎn)向綜合協(xié)同監(jiān)管，從主要運(yùn)用行政手段轉(zhuǎn)向統(tǒng)籌運(yùn)用行政、法律、經(jīng)濟(jì)和信息等多種手段，提高監(jiān)管能力和水平，為實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略、全方位全周期保障人民健康提供有力支撐。

清華大學(xué)公共管理學(xué)院院長(zhǎng)薛瀾、清華大學(xué)衛(wèi)生與發(fā)展研究中心副主任沈群紅撰文表示，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中各類(lèi)新技術(shù)、新主體、新業(yè)態(tài)快速發(fā)展，日益復(fù)雜多元的各類(lèi)主體不斷涌入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，給新形勢(shì)下進(jìn)行有效監(jiān)管提出了重大挑戰(zhàn)。任何有效的監(jiān)管體系必須覆蓋醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中的各類(lèi)行業(yè)形態(tài)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程各個(gè)環(huán)節(jié)及各類(lèi)要素，以及各類(lèi)所有制投資主體、各類(lèi)經(jīng)營(yíng)性質(zhì)服務(wù)的提供主體。

曹健以目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展情況舉例，目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院已有3萬(wàn)余家，加上各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)接近100萬(wàn)個(gè)。這樣的龐大的數(shù)量體系，僅靠政府部門(mén)進(jìn)行監(jiān)管的話(huà)是不現(xiàn)實(shí)的，必須依靠多元化的監(jiān)管來(lái)實(shí)現(xiàn)監(jiān)管的全覆蓋。

《指導(dǎo)意見(jiàn)》也明確了監(jiān)管主體和責(zé)任，強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)、強(qiáng)化政府主導(dǎo)責(zé)任、落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任、發(fā)揮行業(yè)組織自律作用、加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督，推動(dòng)形成機(jī)構(gòu)自治、行業(yè)自律、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督相結(jié)合的多元治理格局。

解讀2：管控營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈利率

對(duì)于《指導(dǎo)意見(jiàn)》提出的“重點(diǎn)監(jiān)管公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向全行業(yè)監(jiān)管”，曹健認(rèn)為，這意味著民營(yíng)醫(yī)院的監(jiān)管將趨嚴(yán)。

《2017年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》數(shù)據(jù)顯示，2017年末，全國(guó)醫(yī)院共31056個(gè)。其中，公立醫(yī)院12297個(gè)，民營(yíng)醫(yī)院18759個(gè)。民營(yíng)醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的60.4%，比上年提高4.0個(gè)百分點(diǎn)。

《指導(dǎo)意見(jiàn)》明確，嚴(yán)格執(zhí)行非營(yíng)利性和營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)管理要求。其中，加強(qiáng)對(duì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈利率的管控，依法公開(kāi)服務(wù)價(jià)格等信息。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)損害患者權(quán)益、謀取不當(dāng)利益的，依法依規(guī)懲處。

曹健表示，非營(yíng)利性醫(yī)院收支結(jié)余所得只能用于醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)，不得用于分紅或變相分紅。但目前有些社會(huì)資本舉辦非營(yíng)利性醫(yī)院是一種“偽非營(yíng)利性醫(yī)院”，利用供應(yīng)鏈等方式將利潤(rùn)轉(zhuǎn)移出去，進(jìn)行變相分紅。而對(duì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈利率的管控加強(qiáng)，意味著一部分通過(guò)供應(yīng)鏈的形式，來(lái)轉(zhuǎn)移利潤(rùn)的上市公司可能會(huì)受到進(jìn)一步監(jiān)控。還有一些目前利潤(rùn)率很高的營(yíng)利性專(zhuān)科醫(yī)院，未來(lái)也將受到管控。

實(shí)際上，此前國(guó)家相關(guān)部門(mén)已在多份涉及醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展文件中要求加強(qiáng)對(duì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈利率的管控。《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，一些地方出臺(tái)社會(huì)辦醫(yī)政策文件時(shí)，也對(duì)此進(jìn)行強(qiáng)調(diào)，但是并未有明確的指標(biāo)與范圍。

曹健表示，需要更詳細(xì)的細(xì)則來(lái)確定管控營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈利率到怎樣的水平。目前，不同類(lèi)型專(zhuān)科的醫(yī)院、處于初期或者中期等不同發(fā)展水平的醫(yī)院盈利率也都不同，也給盈利率合理范圍的制定帶來(lái)一定難度，這塊還要加強(qiáng)監(jiān)控與研究。

解讀3：全面推開(kāi)醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控

此外，《指導(dǎo)意見(jiàn)》還要求，積極發(fā)揮各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的引導(dǎo)與監(jiān)督制約作用，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的調(diào)控。全面推開(kāi)醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控，積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式。嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，對(duì)騙取套取醫(yī)保資金行為依法依規(guī)加大懲處力度，保障醫(yī)?；鸢踩?。

目前，通過(guò)改革醫(yī)保支付方式，實(shí)施按床日、按病種、總額預(yù)付等多種綜合付費(fèi)方式，通過(guò)“結(jié)余留用，超支合理分擔(dān)”的原則，促使醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的情況下主動(dòng)控費(fèi)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展。

值得一提的是，2017年6月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，就明確強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管。要求根據(jù)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和服務(wù)特點(diǎn)，分類(lèi)完善科學(xué)合理的考核評(píng)價(jià)體系，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。并積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式，探索將監(jiān)管考核結(jié)果向社會(huì)公布，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員管理。

清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授楊燕綏曾表示，以前醫(yī)保只管付錢(qián)，至于醫(yī)生怎么看的病，為什么這么看，這么用藥，醫(yī)保方并不清楚。這幾年，已經(jīng)有地方陸續(xù)將智能審核系統(tǒng)嵌入醫(yī)院內(nèi)部，以專(zhuān)門(mén)解決醫(yī)保支付“外行人”的問(wèn)題。

曹健表示，需要更多引入信息化手段，讓每一個(gè)診療環(huán)節(jié)、任何醫(yī)療行為都留有痕跡，從而實(shí)現(xiàn)全流程的監(jiān)管體系。全面推開(kāi)醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控，這意味著監(jiān)管會(huì)更細(xì)、更嚴(yán)格。