借鑒|美國醫(yī)改的“知行合一”

2009年，葛文德（Atul Gawande）在《紐約客》上發(fā)表了長文《成本謎團(tuán)》（The Cost Conundrum），分析了美國得克薩斯州一個小鎮(zhèn)的醫(yī)療數(shù)據(jù)，提出了一個宏大的問題：為什么美國的醫(yī)療支出占GDP比例在發(fā)達(dá)世界高居前列，但是人均壽命和健康狀況的排名卻墊底？換句話說，是什么導(dǎo)致美國醫(yī)療行業(yè)的“價(jià)高質(zhì)次”問題。

葛文德的這篇文章，引起了巴菲特的左右手芒格的注意。當(dāng)年他讀完葛文德的文章，立刻寄給《紐約客》一張兩萬美元的支票，并附上一張便簽：“文章對社會太有價(jià)值，請葛文德教授收下這份小禮物?！边@恐怕是前移動互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代大的點(diǎn)贊紅包了。《紐約客》把芒格的支票退了回去，芒格又加了一張兩萬美元的支票再寄回來。這次，葛文德收下了，把錢捐給了他在波士頓做外科醫(yī)生的醫(yī)院。

葛文德自從二十世紀(jì)90年代開始給《紐約客》寫專欄，從分享自己的從醫(yī)經(jīng)歷開始，對醫(yī)療行業(yè)進(jìn)行深入觀察，逐漸成為美國醫(yī)療業(yè)的“良心”和鼓吹醫(yī)改的先鋒。他的兩本書《清單革命》和《好的告別》都有了中文版，可以說是對醫(yī)改的兩個癥結(jié)點(diǎn)的深挖?！肚鍐胃锩氛业搅酸t(yī)療體系中問題的“二八分布”，提出了非常有建設(shè)性的建議；而《好的告別》則是給日益老齡化的福利國家指出了另一種可能。

如果你讀過《清單革命》和《好的告別》，你會對葛文德對醫(yī)療行業(yè)面臨問題的探索和解決思路有所了解。他一直在探索，如何利用流程、如何找到醫(yī)療體系中的二八分布，從而來提升效率、降低費(fèi)用。

一

《清單革命》聚焦葛文德熟悉的醫(yī)療領(lǐng)域——外科手術(shù)——葛文德本人在波士頓的一家醫(yī)院做外科手術(shù)醫(yī)生，也是哈佛醫(yī)學(xué)院的教授。手術(shù)是一項(xiàng)以主刀醫(yī)生為中心的活動，需要實(shí)習(xí)醫(yī)生、麻醉師和護(hù)士的協(xié)作。葛文德的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，外科手術(shù)因?yàn)楦腥驹斐傻囊馔舛?，給病人帶來的損害也大，當(dāng)然也造成了醫(yī)療體系特別多的浪費(fèi)。如果有什么辦法來減少手術(shù)中的感染，就能大量減少意外，也大幅削減醫(yī)療開支。

葛文德的建議很簡單：醫(yī)院應(yīng)該向航空業(yè)學(xué)習(xí)，在手術(shù)室里面引入航空業(yè)使用了多年的清單體系。

在飛行變得更自動化之前，飛行駕駛艙里至少有三四名成員：機(jī)長、副駕駛、機(jī)械師和通訊員。機(jī)長常常是說一不二的人物，有點(diǎn)像手術(shù)臺上的主刀醫(yī)生。飛行過程中很可能出現(xiàn)這樣那樣的問題，也需要對各種新問題迅速做出判斷，如果反應(yīng)失當(dāng)，結(jié)果將非常嚴(yán)重。出現(xiàn)復(fù)雜的緊急情況，需要機(jī)組的每個成員都參與應(yīng)對，但是因?yàn)闄C(jī)長有權(quán)威，如果機(jī)長判斷失誤，而其他機(jī)組成員沒有能夠即時(shí)指出，很可能錯失應(yīng)對時(shí)機(jī)。正是因?yàn)檫@兩種情況的存在——缺乏統(tǒng)一應(yīng)對問題的流程，機(jī)長又過度專權(quán)——在幾十年前，掉飛機(jī)的幾率比現(xiàn)在要大得多。

航空業(yè)的對策是，引入清單，從起飛前的準(zhǔn)備，到各種緊急狀況的應(yīng)對，飛機(jī)制造商和航空公司編纂了詳細(xì)的清單。清單不僅僅為正常飛行和緊急情況處理引入了明確的流程，也重新建構(gòu)了駕駛艙里的權(quán)力場。清單處理的正確做法是正副駕駛中一人念清單，一人按照清單檢查儀器，如果機(jī)長出錯，副駕駛隨時(shí)可以糾正。雖然機(jī)長仍然是整個飛機(jī)的總負(fù)責(zé)人，但是清單革命強(qiáng)調(diào)了“流程準(zhǔn)確”和“事實(shí)”，也給了機(jī)組中資歷比較淺的成員去“挑戰(zhàn)權(quán)威”的機(jī)會，逐漸改變了駕駛艙文化，鼓勵機(jī)組中每個參與者看到問題都敢于發(fā)聲。清單革命帶來的成效顯著，因?yàn)闄C(jī)組失誤操作造成的空難數(shù)量大幅下降，航空業(yè)的安全水平穩(wěn)步提升。

美國很多醫(yī)院的手術(shù)室和清單革命前的駕駛艙類似：主刀醫(yī)生有權(quán)威，說一不二。實(shí)習(xí)醫(yī)生和麻醉師都是助手，護(hù)士更像跟班，根本沒有說話的份。手術(shù)之所以感染高，一個很大的原因是主刀醫(yī)生自己消毒不完全。誰來檢查主刀醫(yī)生？葛文德認(rèn)為，這應(yīng)該是清單革命的突破點(diǎn)。讓主刀醫(yī)生按照清單消毒，讓護(hù)士有權(quán)力按照清單檢查主刀醫(yī)生是否完成消毒流程。不要小看這一項(xiàng)小小的改變，它帶來了巨大收效：不僅手術(shù)感染率大幅下降，護(hù)士次在手術(shù)室里有了發(fā)言權(quán)。消毒流程清單的實(shí)施帶來大的改變其實(shí)是手術(shù)室里的權(quán)力場。護(hù)士作為參與者，當(dāng)她們看到問題的時(shí)候，敢于向主刀醫(yī)生提出了。一旦經(jīng)驗(yàn)的權(quán)威讓位于事實(shí)的權(quán)威，手術(shù)室里的錯誤率也隨之下降。

葛文德對貫徹流程與改變團(tuán)隊(duì)協(xié)作權(quán)力場的思考，不僅應(yīng)用于手術(shù)臺，《清單革命》被世界衛(wèi)生組織采納，在全球推廣。

二

《好的告別》（BeingMortal,我個人更傾向于翻譯成《終有一死》)則是葛文德對老齡化的思考。和《清單革命》一樣，同樣直指醫(yī)療體系的另一個成本很高效果卻引發(fā)很多爭議的領(lǐng)域，對罹患絕癥老人的臨終關(guān)懷。

他算了一筆經(jīng)濟(jì)賬：絕癥患者延續(xù)生命的治療占總醫(yī)療開支的比例不小，以美國為例，其25%的醫(yī)療費(fèi)用用在5%的病人身上，而且都是在他們臨終的后一年?？萍嫉陌l(fā)展讓延續(xù)死亡變得容易得多，但是成本高昂：化療一個月12000美元，重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）一天4000美元，一臺手術(shù)一小時(shí)7000美元……

相比盡可能延續(xù)生命的診療，美國和其他發(fā)達(dá)國家一樣，其實(shí)已經(jīng)有了其他的選擇，也就是臨終安養(yǎng)院（Hospice）。臨終安養(yǎng)院有著完全不同的目標(biāo)，關(guān)注的是臨終病人的生活質(zhì)量，而不是不惜一切代價(jià)延長生命。已經(jīng)有一些實(shí)驗(yàn)證明，臨終安養(yǎng)院既能節(jié)約成本，又可能比不顧一切的治療更能延長生命。一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，使用臨終安養(yǎng)服務(wù)的人相對于其他臨終病人去急診室的次數(shù)減少了一半，呆在ICU的時(shí)間減少了三分之二，總醫(yī)療成本下降了四分之一。而美國麻省一家醫(yī)院2010年的一項(xiàng)針對151名晚期肺癌的病人跟蹤調(diào)研發(fā)現(xiàn)，那些接受治標(biāo)治療的病人比較早就停止了化療，也比較早開始使用臨終安養(yǎng)服務(wù)，在人生后一段時(shí)間的病痛要少一些，而且存活時(shí)間相比堅(jiān)持治療的人還要長25%。

葛文德對此有一段參禪悟道的體會：“只有當(dāng)你不再努力活得更長的時(shí)候，你才能活得更久。”對此，他其實(shí)是有個人親身經(jīng)歷的。葛文德的父親是代印度移民，也是一位老醫(yī)生，后罹患肺癌的那段經(jīng)歷，是謀求持續(xù)診療還是放棄治療安排好后的時(shí)光？兩種選擇讓葛文德深刻意識到了應(yīng)該對“老與死”重新反思。

老與死，是的話題。但是如何養(yǎng)吾老，如何面對死亡，當(dāng)代的人們卻充滿了誤區(qū)。依賴醫(yī)療維持的生命，其實(shí)只是近五十年才發(fā)生的事情。在此前，死亡有著一套軌儀。

如果面臨老與死，僅僅是為了延長生命而在所不惜，卻忘卻了人之所以為人的存在感，這值得嗎？時(shí)間是相對的，有質(zhì)量的生活應(yīng)該是更需要去追求的。在面臨老與死的命題的時(shí)候，我們或許被求生的欲望所遮蔽，或者為身邊人的愛護(hù)而迷茫，或者因?yàn)榭萍嫉倪M(jìn)步而盲目樂觀，而忽視了人存在的大意義：因?yàn)橛杏H情，有友情，有家園，有夢想。老了，不應(yīng)該從熟悉的家園中根拔而出，置身于仿佛囹圄一樣的老人院終老。瀕死，也不應(yīng)該被投放進(jìn)消毒水彌漫的病房中，生命被儀器和藥物操控所延緩，卻沒有了光澤。

對于老與死，類似的領(lǐng)悟不少。

KPMG（畢馬威會計(jì)師事務(wù)所）的前任CEO 奧凱利（Eugene O'Kelly）在遺著《追逐日光》（Chasing Day-light）這樣開頭：“我很幸運(yùn)。醫(yī)生告訴我，我只剩下三個月的時(shí)間了?！边@是令人難以置信的文字。但是如果你仔細(xì)去讀，會發(fā)現(xiàn)奧凱利意識到了，當(dāng)每一天都要像一周那樣去過，去珍惜，去和每個人道別的時(shí)候，生命的意義突然不同了?！叭绻腋嬖V你，努力創(chuàng)造出30個完美的日子，你能么？”他在書的后給每個人提出了挑戰(zhàn)。

另一位印度裔醫(yī)生卡拉尼什在遺著《當(dāng)呼吸化為空氣》（When Breath Becomes Air）也給出了對絕癥和生死的新的理解，不同于我們所常見的“戰(zhàn)勝病魔”，與絕癥你死我活的競爭外，卡拉尼什在書中提出要對對時(shí)間維度重新理解，進(jìn)而對未來、追求、喜樂的重新追求。找出“活在當(dāng)下”的意義，就需要對醫(yī)療有重新的認(rèn)知，讓罹患絕癥的人過有質(zhì)量的生活，選擇有尊嚴(yán)的死亡。

類似的生死觀在艾倫瑞克（Bar-bara Ehrenreich）的新書《自然死亡》（Natural Causes）中表達(dá)地更為清晰。這位76歲的英國作家從幾年前起就決定放棄癌癥篩查和體檢，因?yàn)樗庾R到了余生太可貴，不應(yīng)該浪費(fèi)在診療室的等待里。英國的國民保健服務(wù)署（NHS）應(yīng)該是西方國家全民健保做得比較好的體系了，但是效率也在下滑，今天至少有25%的病人專家診療需要等待18個星期或者更長。而且隨著科技的發(fā)展，英國用在處方藥的支出在過去五年上漲了70%，英國醫(yī)療支出的預(yù)算每年增幅才不到2%，如何控制高企的醫(yī)療成本成了大問題。

三

其實(shí)幾年前葛文德就在思考如何針對美國醫(yī)療體系的價(jià)高質(zhì)次狀況提出改革措施。他提出，大企業(yè)利用自己給員工提供醫(yī)保的機(jī)會另起爐灶是一個方向。比如說美國大的零售商沃爾瑪就針對脊柱神經(jīng)、心臟和器官移植這三大手術(shù)，與全國幾家大醫(yī)院的卓越中心簽約。沃爾瑪這么做的動力很簡單，一方面希望為員工提供更好的治療，另一方面想省錢。這三種手術(shù)是貴的手術(shù)，動輒幾萬到幾十萬美元，而且很容易發(fā)生感染，一旦發(fā)生感染，診療的費(fèi)用更高。沃爾瑪簽約的這幾家醫(yī)院，因?yàn)楦腥韭实?，證明手術(shù)流程有保證，他們也樂意與沃爾瑪簽署了固定價(jià)格的治療合同。

從“按服務(wù)項(xiàng)目”收費(fèi)轉(zhuǎn)向按結(jié)果收費(fèi)，是沃爾瑪實(shí)驗(yàn)的一項(xiàng)重要嘗試。之前醫(yī)生和醫(yī)院的收入都是計(jì)件工資，按照服務(wù)、診療和手術(shù)收費(fèi)。這種模式是導(dǎo)致美國醫(yī)療費(fèi)用居高不下的主要原因，因?yàn)樵谶@一模式下，醫(yī)院和醫(yī)生按每一項(xiàng)檢查或治療項(xiàng)目向保險(xiǎn)公司列支費(fèi)用，而不考慮診療的結(jié)果。醫(yī)生因此有動力向患者開出不必要且昂貴的診療項(xiàng)目，另一方面一些必要的檢查卻可能因?yàn)槭召M(fèi)便宜而被醫(yī)生和醫(yī)院忽略。

其實(shí)，美國前總統(tǒng)奧巴馬早在2010年開啟的全民健保醫(yī)改中，就提出一項(xiàng)重要措施，逐步取消醫(yī)院“按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)”的模式。比如，規(guī)定每一例成功的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的費(fèi)用。這一措施希望在醫(yī)療體系中引入更多的競爭，鼓勵醫(yī)院和病人都積極去探索更好更便宜的診療方式，這樣有競爭力的醫(yī)院可以收獲更多病人，從而收入增加，而病人也因?yàn)楦玫脑\療而不用擔(dān)心不必要的開支，降低整體醫(yī)療成本。

可惜特朗普上臺之后基本上推翻了奧巴馬醫(yī)改，美國醫(yī)療體系改革又回到了原點(diǎn)。

直到巴菲特、貝索斯和摩根大通的CEO戴蒙（Jamie Dimon）今年1月底發(fā)表聯(lián)合聲明，宣布在美國成立一家獨(dú)立的合資醫(yī)療公司，很多人又看到了醫(yī)改的希望。合資公司主要是為亞馬遜、伯克希爾哈撒韋和摩根大通三家公司加起來大約100萬員工提供新的醫(yī)療保健解決方案，降低醫(yī)療成本。這一消息一經(jīng)宣布，美國保險(xiǎn)公司和連鎖醫(yī)療商的股價(jià)應(yīng)聲下跌。

如果回溯一下歷史，美國之所以會發(fā)展出如此臃腫高成本的醫(yī)療體系，是因?yàn)槎?zhàn)期間羅斯?？偨y(tǒng)為了限薪的同時(shí)又能讓一些公司能夠吸引到更的人才，決定允許公司在醫(yī)保上下功夫，用提供更好的醫(yī)保來吸引人才。政策的結(jié)果卻把醫(yī)保變成了主要由企業(yè)承擔(dān)的相對碎片化的產(chǎn)品，讓美國變成發(fā)達(dá)國家中一個沒有全民醫(yī)保的國家。奧巴馬醫(yī)保是貼近全民醫(yī)保的改革嘗試，卻基本上被特朗普推翻。

解鈴還須系鈴人，無法從國家層面去改革醫(yī)療體系，巨頭們抱團(tuán)努力提出另類的可行方案。

關(guān)鍵要看選擇誰來做三巨頭合資醫(yī)療機(jī)構(gòu)的。近，消息確認(rèn)，集醫(yī)生、教授、作家于一身的葛文德被任命為這家還沒有正式名稱的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的CEO。他將于7月履新。非典型的來領(lǐng)導(dǎo)一個另類的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，沒有比這更抓人眼球的新聞了。

四

葛文德在任命之后表示：“美國醫(yī)療體系出了毛病，應(yīng)該有更好地選擇?！币?yàn)橛衼嗰R遜這家科技顛覆傳統(tǒng)的公司參與其中，很多人都期待葛文德能利用新技術(shù)來顛覆醫(yī)療這一傳統(tǒng)過時(shí)的操作系統(tǒng)。僅以美國為例，可能被顛覆的就是一個三萬億美元的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)。

葛文德能推動什么樣的創(chuàng)新嘗試？

有評論者認(rèn)為，選擇葛文德作為，預(yù)示著三家巨頭合作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會更注重利用新技術(shù)和大數(shù)據(jù)來創(chuàng)新醫(yī)療模式，而不只是專注于創(chuàng)建直接挑戰(zhàn)現(xiàn)有醫(yī)療體系和保險(xiǎn)體系的另類醫(yī)療平臺。也有評論者認(rèn)為，雖然葛文德的短板是缺乏領(lǐng)導(dǎo)大機(jī)構(gòu)的經(jīng)驗(yàn)，但是他對醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的未來有著明確的愿景和強(qiáng)烈的改革使命感，應(yīng)該能夠推動創(chuàng)新改革。

當(dāng)然，在大數(shù)據(jù)和人工智能狂歌猛進(jìn)的時(shí)代，的確是另起爐灶，推動醫(yī)療行業(yè)做出改變的佳時(shí)機(jī)。既然AI已經(jīng)在改變世界，它能驅(qū)動自動駕駛、能讓信用卡防欺詐變得更便宜、能驅(qū)動網(wǎng)飛（Netflix）這樣的公司做到電影的個性化，為什么醫(yī)療不能大規(guī)模利用AI來讓診療變得更定制化、更便宜也更便利？

問題出在技術(shù)和文化的十字路口。要改變醫(yī)療，并不是僅僅依靠新科技就能完成的，需要改變的是醫(yī)院和醫(yī)生的價(jià)值體系、激勵方式和習(xí)慣，每一項(xiàng)都不容易。

比如說清單革命在醫(yī)療體系中被廣泛推廣，的確起到了一定的作用，但是在AI時(shí)代，清單已經(jīng)有它的不足之處了。因?yàn)榍鍐未砹艘环N臨界點(diǎn)思維，是對病人病情靜態(tài)的考察和預(yù)測。如果只注重清單，卻沒有辦法鼓勵醫(yī)生對每個病人的病史做一番梳理，動態(tài)去掌握病情的發(fā)展，就很難提升醫(yī)療的質(zhì)量，真正做到個性化醫(yī)療。

利用大數(shù)據(jù)和AI來幫助治療，首先就需要掌握病人各種病癥的發(fā)展情況，再與人群特征的大數(shù)據(jù)做比對，才能做出更好地診斷。而要鼓勵醫(yī)生動態(tài)去考慮病人的病情，就得改變醫(yī)生的工作流，改變醫(yī)生整體總是在趕時(shí)間，看診時(shí)間短、壓力大，強(qiáng)度高的狀況。這才是難點(diǎn)。

此外醫(yī)療行業(yè)在大數(shù)據(jù)應(yīng)用上還存在整體行業(yè)的缺陷。大量的醫(yī)療數(shù)據(jù)用于整個人群的疾病研究，卻很少有對單個病人患病概率這種基礎(chǔ)的數(shù)理統(tǒng)計(jì)。比如醫(yī)生經(jīng)常犯“基礎(chǔ)概率忽略”的問題。例如，一個40歲女性去做乳腺X光檢查，結(jié)果呈陽性，如果機(jī)器檢查正確率為80%，那么她罹患乳腺癌的概率到底是多少？很多醫(yī)生會說80%。事實(shí)卻需要考慮很多其他因素，比如40歲女性人群中乳腺癌患病率只有1%，比如檢測的假陽性比率為10%。綜合這兩點(diǎn)之后，醫(yī)生正確的診斷應(yīng)該是這位患者患病率要小得多，約為7.8%，因此審慎的做法是做進(jìn)一步檢查，而不是馬上建議手術(shù)或者化療。

大數(shù)據(jù)的應(yīng)用也面臨挑戰(zhàn)。一些基本的議題，比如說醫(yī)療數(shù)據(jù)的采集、共享、分析和使用，并沒有一個統(tǒng)一的大家都接受的新的范式。即使像

NHS(NationalHealthService，即英國國家醫(yī)療服務(wù)體系)這樣國有的醫(yī)療體系，也存在醫(yī)院和醫(yī)院之間數(shù)據(jù)不兼容的問題，讓共享數(shù)據(jù)分析變得很難。

醫(yī)療數(shù)據(jù)的搜集和分析，在很多醫(yī)院還停留在南丁格爾所創(chuàng)立的數(shù)據(jù)科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)水平上。而這種數(shù)據(jù)管理范式和現(xiàn)代醫(yī)院的設(shè)計(jì)——考慮到充分的通風(fēng)和照明，分病區(qū)分布防止傳染——都是南丁格爾在1856年英俄克里米亞戰(zhàn)爭之后提出的。

應(yīng)用了一百六十年的操作系統(tǒng)，無論是硬件還是軟件，都到了迭代的時(shí)候了。如何讓醫(yī)院與數(shù)據(jù)工程師更好地合作？如何根據(jù)大數(shù)據(jù)和AI的要求重新設(shè)計(jì)醫(yī)院和診療流程？這些都是新技術(shù)在醫(yī)療行業(yè)推廣應(yīng)用面臨的挑戰(zhàn)。

如果說十年前芒格的四萬美元支票是對葛文德幫助醫(yī)療行業(yè)“改變認(rèn)知”的贊賞，那么十年后巴菲特和貝索斯把改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)教給他來領(lǐng)導(dǎo)，則是對他“實(shí)踐創(chuàng)新”的期許。從觀察者、分析者，到、踐行者，葛文德的這次跨越，可能在醫(yī)改領(lǐng)域開創(chuàng)出一片新天地，也是他推動醫(yī)改“知行合一”好的機(jī)會。不過，代價(jià)也不小。而作為讀者，要忍受未來幾年暫別他的漂亮文章了。