今年兩會,全國政協(xié)委員、北大醫(yī)院心內科主任霍勇提案——《以醫(yī)生集團為切入點助力國家分級診療》。雖然,這個話題不是次提出,但貴在直接指出了:醫(yī)生集團這種職業(yè)生態(tài)并沒有得到決策部門的重視與真心扶持,并沒有從法律的層面予以“合法化”。
醫(yī)生集團的執(zhí)業(yè)模式,并不是中國首創(chuàng),是美國醫(yī)生執(zhí)業(yè)的主要模式。但在中國,醫(yī)生集團曾被視為推動醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的“利劍”,但這幾年,雖然創(chuàng)業(yè)者前赴后繼,但走得不穩(wěn)、不順暢,醫(yī)生集團組建者“篳路藍縷,以啟山林”的創(chuàng)業(yè)精神如何落地?頗值醫(yī)生群體,乃至整個醫(yī)藥行業(yè)再度深思。
變化因改革而生。
2017年,醫(yī)改強勢觸底,取消藥品加成、醫(yī)藥分開推廣全國,不少公立醫(yī)院的運營模式,都面臨著極大的挑戰(zhàn),不少本就躍躍欲試的醫(yī)生,相繼離開體制,走向社會。
據(jù)統(tǒng)計,截止2017年底,全國有近500家有跡可查的醫(yī)生集團。2018年1-2月,就有近百家新注冊的醫(yī)生集團,其中近80%的公司注冊地是在政策為開放的深圳。
但在這股蓬勃氣勢后,醫(yī)生集團中醫(yī)生的身份,醫(yī)生集團與醫(yī)院之間的關系,仍存在諸多待解難題。決策部門如何因勢利導,通過市場來調配醫(yī)療資源的效能發(fā)揮,是當務之急。
基于醫(yī)生的職業(yè)特性,以及目前中國醫(yī)生的執(zhí)業(yè)生態(tài),本文想從兩個方面再次闡述我的觀點。
首先,是醫(yī)生的身份問題。
解決醫(yī)生的身份問題不是醫(yī)生自己的沖動,而是我們2009年的醫(yī)改方案就提出來,逐步把醫(yī)生從單位人向社會人轉變,逐步實行院長職業(yè)化管理。
到底醫(yī)生是醫(yī)院的還是社會的,不僅僅是認識問題,而且是影響醫(yī)生執(zhí)業(yè)生態(tài)的根本問題。
只要我們認定醫(yī)生是社會的,那醫(yī)生就不應該僅僅是醫(yī)院的。
在國外,醫(yī)生首先是社會人,以自由執(zhí)業(yè)的狀態(tài)出現(xiàn),然后才是執(zhí)業(yè)模式的選擇。
執(zhí)業(yè)模式包括“單位人”的全職雇員,一旦契約(合同)解除,他依然是社會人;也包括與醫(yī)院合作的“合伙人”PHP,醫(yī)生個體或醫(yī)生group(是譯為團隊還是集團在這里不再討論)與一家醫(yī)院或多家醫(yī)院簽訂的合作關系;當然,更有醫(yī)生個體的診所、聯(lián)合診所等等。
中國醫(yī)改走到今天,醫(yī)生依然是醫(yī)院的單位人,在單位的狀態(tài)下,醫(yī)生是出于“賣身”的狀態(tài)(此處僅為形象描述),醫(yī)生所做的一切必須符合醫(yī)院的規(guī)章和執(zhí)業(yè)倫理,醫(yī)生所作出的貢獻歸功于醫(yī)院(版權所有),醫(yī)生想做什么必須經過雇主的同意。
你在單位里是全職,節(jié)假日都不得兼職,以香港公立醫(yī)院體系的醫(yī)生為例;如果是兼職,你可以在自己的時間里做你想做的事;如有特殊規(guī)定的,即使你在公立醫(yī)院全職,你也可以休息日在其他地方行醫(yī),以色列公立醫(yī)院為例。
舉一個例子:兩彈三星的科學家們他們是單位(國家)招聘或分配的(不管是高新還是普通薪),他不能到其他企業(yè)去兼職,他所產生的專利和成果是“單位”的(國家的),他們的薪酬是年薪或月薪計算的。他的退休福利是由單位提供的。那么醫(yī)生的個人影響力是誰的呢?醫(yī)生的影響力是在“單位”的背景下形成,這種社會影響力表面上是自己創(chuàng)造的,實際上與宿主醫(yī)院這塊“金漆招牌”同在。也就是說,只有醫(yī)生成為社會人,你個人的品牌才是真正屬于你自己。事實上,很多知名專家不管在“單位”怎么牛,一旦離開“單位”名聲與日劇下,如果不善于品牌經營,他的社會價值——“營利”的能力大不如前。這說明:專家“游弋”到體制外,不僅會看病,還必須有一個管理你價值的平臺。
如果醫(yī)生的身份解決了,醫(yī)生才可以真正走向自由執(zhí)業(yè),醫(yī)生才可以“從容不懼”地開診所,靠一項部門政策或一個會議精神去“鼓動”、“允許”醫(yī)生多點執(zhí)業(yè),顯然是“漫不經心”和畫餅充饑的態(tài)度。當然,在國家“鼓勵”醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的現(xiàn)狀下,醫(yī)院也應該積極配合,以一種包容的心態(tài),納天下之英才,不斷提升醫(yī)院與醫(yī)生的粘合性。當今共享平臺經濟和互聯(lián)網經濟的發(fā)展,如何適應醫(yī)院平臺管理,而不是恐懼與阻擾,這才是醫(yī)院管理者應有的態(tài)度。
醫(yī)生集團也需要管理,而且,這種管理是不斷創(chuàng)新的!如果依然用傳統(tǒng)的管理理念和方式走出來,或另立山頭,成本巨大,甚至磨耗了醫(yī)生長期積累的寶貴財富。
醫(yī)生是靠知識、經驗和職業(yè)倫理為生的職業(yè),獨立性、差異性、人文性很強,醫(yī)生的知識與經驗也有它的生命周期的。對于投資者,如果僅僅看到單位人醫(yī)生的現(xiàn)在的影響力來進行資本運營的,沒有去考慮這種文化影響力如何傳承的話,到頭來也許“血本無歸”。
第二是醫(yī)院與醫(yī)生分賬支付問題。
我的醫(yī)改三觀是:公立醫(yī)院的公益性回歸;醫(yī)生的知識價值回歸;尊重生命的價值觀回歸。
醫(yī)生集團難以發(fā)展,很大程度上醫(yī)生的收入與醫(yī)院的收入捆綁在一起,醫(yī)生的知識價值難以獨立體現(xiàn)!
醫(yī)生的價值體現(xiàn)無非有三種狀態(tài):一是“賣身”,醫(yī)生做多做少與工資沒有太大的關聯(lián)——大部分國家的公立醫(yī)院體系,香港、美國的梅奧、凱撒等醫(yī)院是這種支付方式;二是賣技術,醫(yī)生看一個病多少錢——美國的分賬支付系統(tǒng);三是業(yè)務收入“承包”,創(chuàng)收后收減支提成,二級乃至三級再分配——中國的公立醫(yī)院系統(tǒng)。
這三種分配形式,唯獨第三種露骨地體現(xiàn)公立醫(yī)院的營利性。由于價格體系也畸形,一種“薄利多銷”觀點主導著這個醫(yī)療系統(tǒng),導致對醫(yī)生知識價值和對生命價值觀的認識的嚴重偏差。
中國醫(yī)改多年做了很多舉措,效果不佳,支付制度沒有很好的突破是一個關鍵原因,它影響著醫(yī)生、醫(yī)院的醫(yī)療行為,也影響類似醫(yī)療下沉、醫(yī)聯(lián)體實現(xiàn)、醫(yī)生流動的根本原因。
說的刻薄一點,尊重生命的價值觀沒有貫穿整個制度建設和支付制度建設中。比如說:當病人從醫(yī)生的診斷中得到不用住院的醫(yī)囑時,醫(yī)生的價值根本無法體現(xiàn)。事實上這就是支付制度沒有將醫(yī)生知識價值與醫(yī)院服務獨立分賬,而是鼓勵醫(yī)生通過病人住院和服務收費來體現(xiàn)醫(yī)生的價值的,也鼓勵病人住院才能獲得更高的報銷率。
換句話說,醫(yī)生的固定收入占總收入10-30%,大部分是通過“創(chuàng)收”獲得,通過薄利多收。
再換句話說,越是大醫(yī)院才可以批準獲得大型設備的購置,越是擁有更多的“獲利”機會,越是吸引醫(yī)生往醫(yī)院跑,越是造成病人不管大病小病都往大醫(yī)院跑。這種支付又怎么可能吸引醫(yī)生走向基層呢?
這種定價系統(tǒng)必然造成這種結果:同一種“優(yōu)質的資源”到了基層就會掉價,同級醫(yī)生不同的醫(yī)院就有遞減式的報價,相同的治療方法在不同的醫(yī)院也是遞減式的定價。這本身就是對知識和生命的不尊重。
僅上述兩點,足以解答醫(yī)生集團、多點執(zhí)業(yè)等使醫(yī)療下沉的政策難以實現(xiàn)的原因。如果加上正在推行的一系列改革,比如,醫(yī)院藥品、耗材零加成銷售,醫(yī)院難以拿出“額外”的錢來支付醫(yī)生集團,尤其是“技術幫扶”,醫(yī)生集團將會走向更低估。目前,體制內的醫(yī)生流出到體制外的勢頭在加速,這也給醫(yī)院平臺建設者帶來新思考,新改變。