醫(yī)聯(lián)體如何聯(lián)？如何通？

編者按：新時代，新征程。隨著我國醫(yī)療體制改革的深入推進，各地紛紛加快探索特色醫(yī)改之路，不斷增進群眾健康福祉。地方醫(yī)改取得哪些成績，下一步將有哪些重要規(guī)劃？新華網特別推出“醫(yī)改新進程”專欄，聚焦各地醫(yī)改新亮點。

本期作者/廣東省醫(yī)改辦主任、省衛(wèi)生計生委主任 段宇飛

為推動形成分級診療格局，破解無序就醫(yī)亂象，區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體應運而生。然而，在實際推進過程中，有一部分醫(yī)聯(lián)體“叫好不叫座”，存在“聯(lián)而不動、動而乏力”的問題，那究竟醫(yī)聯(lián)體如何聯(lián)？如何通？

醫(yī)聯(lián)體建設有利于解決衛(wèi)生資源的不平衡、不充分問題

建設一個成功的醫(yī)療聯(lián)合體，能夠有效促進資源合理分布，優(yōu)化資源配置，促進衛(wèi)生事業(yè)人才良性流動，轉變廣大患者的就診模式，提高地區(qū)的整體醫(yī)療水平?？梢哉f，醫(yī)聯(lián)體建設是醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的一次自我整合、自我優(yōu)化、自我提升，是典型的供給側結構性改革，它是實現(xiàn)資源上下貫通的有效途徑，將為解決醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡、發(fā)展不充分問題發(fā)揮積極作用。這是回應群眾呼聲、以問題為導向的謀劃和設計，使群眾能就近就醫(yī)，在家門口享受到與大醫(yī)院一樣優(yōu)質的診療和檢查檢驗等服務，提升就醫(yī)獲得感。

醫(yī)聯(lián)體建設要克服“聯(lián)而不動、動而乏力”

就現(xiàn)階段而言，各地醫(yī)聯(lián)體建設整體推進過程中仍存在一些困境，需要通過改革進一步克服。

一是利益共享、責任共擔的有效動力機制尚不健全和完善。大多數(shù)醫(yī)聯(lián)體主要依靠行政推動、合作協(xié)議約定以及醫(yī)療機構自覺性來維系，尚未建立健全利益共享、責任共擔等機制，存在動力不足。

二是少數(shù)大醫(yī)院參與醫(yī)聯(lián)體建設的逐利動機明顯。在逐利驅動下，個別大醫(yī)院參與醫(yī)聯(lián)體建設不是為了促進分級診療，而是“跑馬圈地”，牽頭醫(yī)院有可能對基層機構產生“虹吸”現(xiàn)象。

三是醫(yī)聯(lián)體未實現(xiàn)人財物的有效整合。大多數(shù)醫(yī)聯(lián)體內的醫(yī)療機構仍保留著原單位各自的法人地位，原利益補償渠道沒有改變，人、財、物等各項管理權限也維持不變，這意味著資源沒有實現(xiàn)整合。

四是醫(yī)聯(lián)體內的轉診路徑尚不暢通。信息系統(tǒng)尚未完全互聯(lián)互通，難以支撐雙向轉診。同時，基層服務能力相對不足。

五是醫(yī)聯(lián)體健康發(fā)展的政策配套機制尚未建立。比如，醫(yī)保對醫(yī)聯(lián)體內各級各類醫(yī)療機構仍單獨支付等。

因地制宜 組建多層次、多形式的醫(yī)聯(lián)體

早在2015年，廣東省就建立了珠三角城市大醫(yī)院對口粵東西北地區(qū)縣級醫(yī)院的幫扶體系。2017年6月，省政府辦公廳出臺《廣東省推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展實施方案》，就醫(yī)聯(lián)體管理、醫(yī)保政策、財政投入、人才下沉、資源共享、利益共享等方面提出具體要求，進一步推動醫(yī)聯(lián)體建設和發(fā)展。并從2017年起，省財政連續(xù)三年每年投入7500萬支持15個經濟欠發(fā)達的地市開展醫(yī)聯(lián)體試點工作。

這些年來，廣東各地積極探索，因地制宜組建了多層次、多形式的醫(yī)聯(lián)體。一是在城市地區(qū)推廣深圳羅湖經驗，組建醫(yī)療集團。去年，國務院醫(yī)改辦、省政府先后在深圳市召開現(xiàn)場會，推廣羅湖醫(yī)療集團以基層為重點，以健康為中心，以醫(yī)?；鹂傤~管理、結余留用、合理超支分擔為核心的做法和經驗。二是在縣域推廣縣鎮(zhèn)一體化管理經驗，組建醫(yī)共體。湛江、清遠等市探索醫(yī)療衛(wèi)生縣鎮(zhèn)一體化改革，實行“人事、財務、資產、業(yè)務、藥品”五統(tǒng)一管理，促進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉基層。三是以省部屬醫(yī)院為龍頭，跨地區(qū)組建?？坡?lián)盟。依托中山大學眼科中心等組建20個省級遠程醫(yī)療中心，與粵東西北地區(qū)56個縣（市）形成網絡；依托廣州金域醫(yī)學檢驗中心等第三方組建省病理診斷和醫(yī)學檢驗中心。四是在邊遠地區(qū)，發(fā)展遠程醫(yī)療協(xié)作網。如省第二人民醫(yī)院充分利用互聯(lián)網技術，打造網絡醫(yī)院，在全省建立了近萬個就診點，使群眾在家門口也能得到三級醫(yī)院的服務。

截至2017年底，全省163家三級公立醫(yī)院均參與醫(yī)聯(lián)體建設。全省共建成醫(yī)聯(lián)體349個。據(jù)統(tǒng)計，2017年，基層醫(yī)療機構總診療人次占比50.1%，比2016年提高1.2個百分點。全省縣域內住院率達到80.5%，比2016年提高0.7個百分點。

加強醫(yī)聯(lián)體建設 需要創(chuàng)新體制機制

醫(yī)聯(lián)體建設涉及多方面的參與主體，需要創(chuàng)新體制機制，激勵和引導各方主體自覺、自愿、自發(fā)地參與。就現(xiàn)階段而言，為有效的突破口在于是如何解決好外部推力與內生動力的關系，實現(xiàn)“共建，共享，共贏，共同發(fā)展”。具體而言，可從政策設計和技術手段兩個方面分別去尋找解決路徑。

在政策設計方面，著力設計激勵相容的配套政策。醫(yī)聯(lián)體應是利益共同體，實現(xiàn)利益共享，沒有利益聯(lián)系的醫(yī)聯(lián)體沒有生命力。通過政策的頂層設計和有機整合，來確保真正實現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動”的整體性治理格局。

一是落實醫(yī)保激勵約束機制。比如，實施“總額預付、節(jié)余留用、合理超支分擔”，以醫(yī)聯(lián)體為單位統(tǒng)一預付，合理確定預付總額，按服務簽約涵蓋人頭數(shù)打包支付。

二是完善價格政策。比如，將遠程醫(yī)療服務納入新增醫(yī)療服務項目管理，經同級價格主管部門審核立項后，由醫(yī)療機構自主制定試行價格，實行市場調節(jié)價。

三是完善財政投入方式。以醫(yī)聯(lián)體為單位統(tǒng)一投入。對醫(yī)聯(lián)體的資源下沉、人才培養(yǎng)等項目，按照“以事定費、購買服務、專項補助”的方式給予補助。

四是探索靈活管理使用編制。在縣域存量事業(yè)編制總量內調劑一定規(guī)模事業(yè)編制，建立醫(yī)聯(lián)體“編制周轉池”，由牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌使用縣內一類和二類事業(yè)編制。

五是完善績效工資政策。將分配自主權下放給醫(yī)聯(lián)體的牽頭醫(yī)院，同步推進基層機構和公立醫(yī)院的績效工資改革，逐步實現(xiàn)基層醫(yī)務人員特別是全科醫(yī)生的收入不低于上級醫(yī)院同年資?？漆t(yī)生。

在技術手段方面，新興的信息技術發(fā)展，為實現(xiàn)“彎道超車”，提供了極大的機遇和可能。為此，要科學運用信息技術，引導人才、技術、設施設備的合理流動，促進資源共享，支撐醫(yī)聯(lián)體、遠程醫(yī)療體系建設和基層服務能力提升。

一是建立區(qū)域管理信息系統(tǒng)。依托醫(yī)聯(lián)體的整體架構，建立統(tǒng)一衛(wèi)生信息化平臺，聯(lián)通各單位孤立的信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)患數(shù)據(jù)的多向傳輸。充分應用全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理信息系統(tǒng)，建設全民健康信息綜合管理平臺，建立健全統(tǒng)一的業(yè)務標準規(guī)范體系，連續(xù)記錄電子健康檔案和電子病歷。在數(shù)據(jù)匯聚的基礎上，大力開展數(shù)據(jù)挖掘和應用，支撐業(yè)務監(jiān)管和科學決策。

二是打造區(qū)域檢查檢驗中心，提供一體化服務。充分發(fā)揮規(guī)模效應，集約使用設施設備，提高資源利用率。有機整合區(qū)域影像、心電、臨床檢驗中心與醫(yī)院信息系統(tǒng)，實現(xiàn)無縫對接，為醫(yī)聯(lián)體提供一體化、同質化服務，提高醫(yī)療診斷水平。

三是探索多種形式的“互聯(lián)網+醫(yī)療”模式。牽頭醫(yī)院以機構對機構（B2B）、機構對病人（B2C）的遠程醫(yī)療為服務提供方式，以治療常見病、慢性病為服務內容，線上問診、線下檢查、線下拿藥，推動建立基層優(yōu)質門診服務新模式，實現(xiàn)病人、醫(yī)生、服務“三個下沉”。