基于JCI標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系 提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

JCI標(biāo)準(zhǔn)是世界的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)桿，代表著醫(yī)院服務(wù)和管理的高水平，是世界衛(wèi)生組織認(rèn)可的認(rèn)證模式[1]。質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)是衡量醫(yī)院質(zhì)量管理水平的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn),能夠直接反映醫(yī)院的質(zhì)量管理水平[2]。質(zhì)量監(jiān)控重點(diǎn)是醫(yī)院流程運(yùn)行的薄弱環(huán)節(jié)，涉及全院各個部門[3]。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院針對第五版《美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會國際部評審標(biāo)準(zhǔn)》，改進(jìn)了質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)管理工作。

1.醫(yī)院質(zhì)量管理組織機(jī)構(gòu)概述
質(zhì)量改進(jìn)與患者安全是JCI標(biāo)準(zhǔn)的核心內(nèi)容。第5版JCI評審標(biāo)準(zhǔn)要求醫(yī)院構(gòu)建質(zhì)量與安全項目管理體系，質(zhì)量信息能夠上傳下達(dá)，科室層面的優(yōu)先改進(jìn)項目與醫(yī)院層面的優(yōu)先級項目保持一致，改進(jìn)舉措落實(shí)有效；醫(yī)院各科室和部門需設(shè)立與其服務(wù)內(nèi)容相關(guān)的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)，質(zhì)量管理辦公室在指標(biāo)的選擇、整合、分析過程中發(fā)揮督導(dǎo)作用。對此，該院建立了院-科兩級質(zhì)量管理體系。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)療、護(hù)理、院感、設(shè)施、器械、藥事等委員會，討論、研究并決策醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)問題?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組由科主任任組長，質(zhì)量改進(jìn)聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)協(xié)助，每季度召開會議，分析科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)，討論改進(jìn)措施并落實(shí)。

2.質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)管理實(shí)踐
2.1 指標(biāo)選取原則
醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系是醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的主要指標(biāo)。實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)全程監(jiān)控是確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者利益的有效手段[4]。質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)選擇要綜合考慮，既符合衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和國際國內(nèi)評審要求，又具備可操作性。為此，在選擇指標(biāo)時應(yīng)遵循以下8條原則：（1）符合法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合醫(yī)院宗旨和發(fā)展目標(biāo)；（3）符合以患者為中心的原則；（4）落實(shí)患者安全目標(biāo)；（5）重點(diǎn)監(jiān)控高風(fēng)險、高頻率、易出現(xiàn)問題的領(lǐng)域；（6）監(jiān)控員工安全、臨床研究、醫(yī)學(xué)教育、效率和資源使用、合同等管理領(lǐng)域；（7）數(shù)據(jù)可采集；（8）具有改進(jìn)空間。

2.2 指標(biāo)管理要素
質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)管理要素包括指標(biāo)的定義、選擇理由、目標(biāo)值、指標(biāo)負(fù)責(zé)人、數(shù)據(jù)收集人、數(shù)據(jù)驗(yàn)證人、收集頻率及分析頻率、樣本量說明、結(jié)果如何反饋等，在"質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)計劃表"中填寫完整。指標(biāo)和目標(biāo)值選定理由符合臨床實(shí)際，改進(jìn)目標(biāo)參照國際國內(nèi)或同行標(biāo)桿水平，具備可操作性，通過努力可達(dá)標(biāo)；樣本量通過計算后確定，具備隨機(jī)和有代表性。"質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)計劃表"的每一項內(nèi)容由科室質(zhì)量與安全管理小組討論后確定。

2.3指標(biāo)管理方法
2.3.1責(zé)任到人 院長是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理責(zé)任人，科主任是科室質(zhì)量管理責(zé)任人。各科室負(fù)責(zé)人制定部門質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控計劃，進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、驗(yàn)證、分析和改進(jìn)工作，按監(jiān)控頻率將指標(biāo)分析報告提交至質(zhì)量管理辦公室。質(zhì)量管理辦公室匯總、審核、分析質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)，完成月報表，落實(shí)上報和反饋；對院級重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)進(jìn)行分析，對全院各科室質(zhì)量監(jiān)控計劃進(jìn)行審核、整合與協(xié)調(diào)，并在實(shí)施過程中提供指導(dǎo)和協(xié)助。醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)工作小組由院領(lǐng)導(dǎo)任組長，每月聽取醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)匯報并指導(dǎo)改進(jìn)，同時審核上報衛(wèi)生行政部門的質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會由院長任主任委員，每季度召開會議，審核質(zhì)量指標(biāo)分析報告并支持改進(jìn)，確定年度醫(yī)院優(yōu)先質(zhì)量監(jiān)控與改進(jìn)領(lǐng)域。院務(wù)會審批年度醫(yī)院優(yōu)先質(zhì)量監(jiān)控與改進(jìn)領(lǐng)域和每月上報至衛(wèi)生行政部門的質(zhì)量監(jiān)控數(shù)據(jù)。

2.3.2 暢通的信息溝通 溝通是確保質(zhì)量改進(jìn)項目有力推進(jìn)的重要渠道[5]。通過質(zhì)量匯報，為院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)；通過信息傳達(dá)，使員工知曉醫(yī)院總體改進(jìn)目標(biāo)，提高執(zhí)行力。臨床科室質(zhì)量指標(biāo)每季度報至質(zhì)量管理辦公室，職能科室指標(biāo)每季度向相關(guān)質(zhì)量分委會、質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)工作小組匯報，質(zhì)量管理辦公室每季度向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會匯報，院領(lǐng)導(dǎo)每季度向醫(yī)學(xué)院匯報。院級指標(biāo)通過周會、委員會會議等向全院科主任、護(hù)士長進(jìn)行傳達(dá)，科主任、護(hù)士長通過科務(wù)會議、科室質(zhì)量與安全管理小組工作會議向全體人員傳達(dá)質(zhì)量改進(jìn)信息。

2.3.3質(zhì)量培訓(xùn)到位 全院開展形式多樣的質(zhì)量培訓(xùn)，根據(jù)參與質(zhì)量管理的不同角色進(jìn)行分類培訓(xùn)，對科主任、質(zhì)量改進(jìn)聯(lián)絡(luò)員、數(shù)據(jù)采集人、驗(yàn)證人分別提供與其職責(zé)相對應(yīng)的質(zhì)量培訓(xùn)。如開展聯(lián)絡(luò)員會議，指標(biāo)匯報工作坊，質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)管理專項培訓(xùn)，示范科室作指標(biāo)管理演示等。質(zhì)量管理辦公室通過分析監(jiān)控數(shù)據(jù)，制定全員培訓(xùn)計劃。

3.成效
2015年，該院確立了患者辨識、手術(shù)安全、院感監(jiān)控、臨床路徑、跌倒風(fēng)險5項監(jiān)控領(lǐng)域，針對患者安全目標(biāo)分別建立重點(diǎn)監(jiān)控環(huán)節(jié)，如增進(jìn)有效溝通，對臨床危急值處理記錄完整率和轉(zhuǎn)科患者交接符合率進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，對排名前5位的院級臨床實(shí)踐指南設(shè)立監(jiān)控指標(biāo)。這5項指標(biāo)是：急性缺血性腦卒中溶栓患者Door-to-Needle,時間≤60分鐘比例、急性ST段抬高型心?；颊逥TB時間≤90分鐘比例、乳腺癌腋清陰性患者術(shù)前未行腋窩淋巴結(jié)評估率、腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、老年性白內(nèi)障患者平均住院日。JCI數(shù)據(jù)庫指標(biāo)5項，職能科室監(jiān)控指標(biāo)42項，涵蓋了國際患者安全目標(biāo)、員工安全、臨床研究、醫(yī)學(xué)教育、效率和資源使用、合同管理等領(lǐng)域，在高風(fēng)險、高頻率、易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，完成全院性質(zhì)量改進(jìn)項目220項，并成功舉辦了一年一次的醫(yī)院質(zhì)量獎與改進(jìn)成果發(fā)布會。 院級重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)，如針對患者安全目標(biāo)之一的“應(yīng)用臨床路徑和診療指南，推動標(biāo)準(zhǔn)化診療”，把提高電子化臨床路徑入徑率作為年度改進(jìn)項目。同時，運(yùn)營管理科對開展電子化臨床路徑入徑前后進(jìn)行成本效益分析，2015年陸續(xù)有44個病種入徑，通過標(biāo)準(zhǔn)化診療，在提高入徑率的同時分析患者效益。結(jié)果顯示，入徑病種患者平均住院日下降2.5天，均次費(fèi)用下降4 380元。 科室重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)，如在提高ICU患者VTE評估及預(yù)防實(shí)現(xiàn)率的改進(jìn)項目中，由綜合ICU完成數(shù)據(jù)的收集、驗(yàn)證、分析，目標(biāo)值確定為。通過加強(qiáng)人員入科培訓(xùn)、實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化患者評估流程，至2015年第四季度，VTE評估率達(dá)，預(yù)防實(shí)現(xiàn)率從2015年季度的53.45%提高到第四季度的92.66%。

4.體會與不足 JCI委員在進(jìn)行科室質(zhì)量追蹤時始終關(guān)注患者安全和質(zhì)量改進(jìn)，對指標(biāo)選擇的優(yōu)先性、數(shù)據(jù)采集的合理性、流程優(yōu)化的科學(xué)性等都會作詳細(xì)考量[6]，通過現(xiàn)場調(diào)查來評價質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)是否真正發(fā)揮其作用。因此，建立和運(yùn)行質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)組織架構(gòu)非常重要[7]。該院的質(zhì)量體系架構(gòu)中，醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會充分利用各種資源，集思廣益，快速有效地解決質(zhì)量改進(jìn)過程中的重點(diǎn)難題；各部門既獨(dú)立又有交叉，權(quán)責(zé)分明，分工到位；質(zhì)量管理辦公室是委員會的秘書部門，及時完成數(shù)據(jù)分析，向委員會匯報醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)趨勢和存在問題，同時做好指標(biāo)的衡量和把關(guān)，發(fā)揮樞紐和橋梁作用，與各部門通力合作促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理水平有效提升。 需要注意的是，質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的收集、分析和改善需要信息系統(tǒng)強(qiáng)有力的支撐，醫(yī)院信息部門應(yīng)加快信息化建設(shè)步伐和深化信息系統(tǒng)應(yīng)用，提高醫(yī)院信息化管理水平，為相關(guān)業(yè)務(wù)開展提供技術(shù)支撐[8]。質(zhì)量改進(jìn)人員全程參與指標(biāo)管理工作，定期對監(jiān)控數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，尋找不良事件真因，提出可行有效的改善方案。但由于人力資源有限，質(zhì)量改進(jìn)聯(lián)絡(luò)員大多由高年資臨床醫(yī)生兼任，需對其進(jìn)行質(zhì)量管理專業(yè)培訓(xùn)，逐漸引導(dǎo)其樹立質(zhì)量為本理念，在目標(biāo)時間內(nèi)促進(jìn)質(zhì)量指標(biāo)快速、穩(wěn)定提升。

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