直腸癌術(shù)前放化療完全緩解后的臨床策略分析

 直腸癌新輔助化療作為中晚期腫瘤的一種重要 治療方法已成為臨床共識。近期有研究報道，術(shù)前 化療結(jié)合放療的治療模式能使直腸癌獲得更好的治療效果1-3]，已廣泛應(yīng)用于臨床，多數(shù)患者經(jīng)單純放化療就能獲得臨床完全緩解( clinical complete response， cCR)，并有少數(shù)患者可以獲得病理完全緩解(pathological complete response，pCR)。對于cCR和pCR病 例進(jìn)一步治療方案的選擇，目前尚缺乏明確標(biāo)準(zhǔn)。 本研究對河南大學(xué)淮河醫(yī)院2010年1月至2014年8月年收治的84例采用新輔助放化療的直腸癌患者臨床資料進(jìn)行分析和總結(jié)。
1 材料與方法 1.1病例資料
收集河南大學(xué)淮河醫(yī)院2010年1月至2014年8月收治的84例直腸癌患者病例資料，全部病例均經(jīng)結(jié)腸鏡活檢證實(shí)為直腸癌。其中男性53例，女性31例，平均年齡60.2歲；病變下緣據(jù)肛緣4~10cm，平均5.3cm；就診時，64例患者表現(xiàn)為黏液膿血便，51例患者表現(xiàn)為便頻、里急后重，另有4例患者表現(xiàn)為大便變細(xì)、不全梗阻征象。所有病例均采用直腸彩 超、盆腔CT及MRI進(jìn)行腫瘤臨床分期，其中cTNMⅡ 期12例，cTNMⅢ期72例。 1.2方法
1.2.1新輔助放化療采用西門子直線加速器適形放 療2 Gy/次，5次／周，總劑量46 Gy，同時輔以mFOLFOX6或XELOX化療方案2~4個療程。
1.2.2手術(shù)治療手術(shù)安排在放化療結(jié)束后4~6周，手術(shù)由同一組醫(yī)生在全直腸系膜切除的原則下 實(shí)施，根據(jù)腫瘤與肛緣距離行Miles術(shù)和Dixon術(shù)，84例患者均成功實(shí)施直腸癌術(shù)，病理組織學(xué)類型為腺癌，其中Miles術(shù)式44例，Dixon術(shù)式40例。
1.2.3術(shù)后化療及隨訪84例患者術(shù)后繼續(xù)依照 mFOLFOX6或XELOX方案進(jìn)行化療，每3個月復(fù)查血常規(guī)、腫瘤標(biāo)記物、肛門指檢及CT、超聲等影像學(xué) 檢查，術(shù)后每年復(fù)查腸鏡，隨訪截止日期為2016年7月1日。
2結(jié)果
2.1臨床完全緩解
目前cCR并無明確的納入標(biāo)準(zhǔn)[4-7]，現(xiàn)有的共識是多點(diǎn)、多次病理檢查無腫瘤細(xì)胞殘留，結(jié)腸鏡、 MRI、ERUS顯示腫物完全消失，本研究84例患者經(jīng)新輔助放化療后，33例(39.30/0)患者獲得cCR，便血、 便頻等癥狀消失，直腸指檢未觸及腫物，20例患者在直腸壁可觸及瘢痕性組織，結(jié)腸鏡反復(fù)活檢未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。 2.2病理完全緩解接受新輔助化療的84例患者中，術(shù)后石蠟切片 病理檢查顯示6例達(dá)到pCR，占全組病例的7.140/0(6／ 84)，占cCR病例的18.2%(6/33)，其中2例患者在治 療前為T2期，4例為T3期（表1）。
3討論
新輔助化療自1982年次提出后，已廣泛應(yīng) 用于中晚期直腸癌的治療，被證實(shí)能顯著降低腫瘤分期，提高腫瘤切除率[8-11]。1997年瑞典一項隨機(jī)對照研究提出新輔助放療能提高生存率[12]，直腸癌新輔助治療發(fā)展到放療結(jié)合化療階段，并有研究證明新輔助放化療治療模式與其他治療方案相比能夠使進(jìn)展期直腸癌獲得大的術(shù)前療效，并使約300/0的患者單純經(jīng)術(shù)前放化療就能獲得cCR甚至是pCR[11]。 有研究認(rèn)為，對于上述病例施行手術(shù)不僅不能改善預(yù)后，反而會增加并發(fā)癥和手術(shù)相關(guān)死亡率[13]。因此，對于新輔助放化療獲得pCR病例可行嚴(yán)密觀察和隨訪，或行局部切除手術(shù)。 本研究表明，對于此類患者，新輔助放化療后仍需行規(guī)范直腸癌切除術(shù)。因為如不行手術(shù)切除，臨床缺乏有效的方法判斷是否獲得pCR；鑒于臨床上是 否達(dá)到pCR難以判定，有學(xué)者提出采用cCR代替pCR，對經(jīng)新輔助放化療達(dá)到cCR病例采用等待治療或局部切除，但目前cCR標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)成共識，盡管較多病例多次病理活檢未見腫瘤細(xì)胞殘留，但腸鏡下 卻仍可見殘留結(jié)節(jié)或潰瘍、瘢痕，盆腔MRI也能發(fā)現(xiàn)腸壁異常增厚等信號[14-15]。另外，直腸超聲和直腸磁共振對新輔助放化療患者由于難以準(zhǔn)確區(qū)分纖維化和腫瘤侵犯，使得其應(yīng)用價值降低，即使是cCR病例， 仍有約5%的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，對于上述情況，僅行局部 切除或嚴(yán)密觀察等待治療是不妥的[16-17]。況且，cCR并不能等同于pCR，本研究對經(jīng)術(shù)前放化療獲得cCR的33例患者行外科手術(shù)治療，術(shù)后pCR僅占cCR的 18.2%。因此本研究認(rèn)為，cCR并不能代表瘤體消失 和周圍淋巴結(jié)病灶完全緩解，只有繼續(xù)行外科手術(shù)治療，才能達(dá)到腫瘤治愈的效果。