局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期隱形失血的影響 A

plastin time before surgery and at 48 hours after surgery ( P > 0. 05). DVT happened 2 weeks after surgery in 3 cases in the experimental group and in 4 cases in the control group. Conclusion Intraoperative local use of tranexamic acid can significantly reduce postoperative total and hidden blood loss, and effectively decrease swelling of the thigh, but does not increase the risk of DVT.

【Key words】 Arthroplasty, replacement, hip; Tranexamic acid; Postoperative hemorrhage;Embolism and thrombosis Fund program: Program from Health and Family Planning Commission of Guangxi Zhuang Aut.onomous Region (22015564)
全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是治療晚期髖關(guān)節(jié)疾病的一種有效方法，其手術(shù)失血量及高比例輸血一直是困擾關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的棘手問(wèn)題之一。THA圍手術(shù)期是靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VTE)的高發(fā)期，臨床上術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防下肢VTE的形成。目前文獻(xiàn)…報(bào)道靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸能夠有效減少初次THA術(shù)后總失血量及顯性失血量，且不會(huì)增加術(shù)后肢體深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)及肺栓塞的發(fā)生率。然而，氨甲環(huán)酸的給藥方式及安全、有效性仍然存在較大爭(zhēng)議[2]。髖關(guān)節(jié)周圍局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸對(duì)THA圍手術(shù)期隱性失血量及肢體腫脹程度產(chǎn)生何種影響文獻(xiàn)報(bào)道較少，理論上全身靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸可能會(huì)導(dǎo)致全身纖溶酶系統(tǒng)活性相對(duì)不足及血栓溶解減少，從而增加VTE的發(fā)生率；而局部給藥具有只作用于關(guān)節(jié)周圍組織靶點(diǎn)、全身吸收少及血藥濃度低等優(yōu)點(diǎn)，理論上可以降低潛在風(fēng)險(xiǎn)[3]，但其安全性和有效性還需進(jìn)一步證實(shí)。本研究回顧性分析2014年9月至2015年12月期間我院骨科收治的82例股骨頭缺血性壞死患者資料，其中42例患者在THA術(shù)中髖關(guān)節(jié)周圍局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸，觀察患者術(shù)后隱性失血量及大腿周徑變化程度，報(bào)告如下。
資料與方法
一、病例納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)
病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前血紅蛋白( hemoglobin，Hb)>100 g/L，血小板、凝血功能及D．二聚體未見(jiàn)明顯異常者；②雙下肢靜脈彩色多普勒超聲未見(jiàn)明顯異常者；③既往無(wú)髖關(guān)節(jié)結(jié)核、感染及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史者；④原發(fā)病診斷為股骨頭缺血性壞死者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①血栓形成類疾病高?；颊撸谀δ墚惓＜把巡≌?，③既往有腦梗死病史者，④有氨甲環(huán)酸過(guò)敏史者，⑤伴有嚴(yán)重肝、腎功能不全者。
二、一般資料
本研究共納入82例患者，根據(jù)術(shù)中是否應(yīng)用氨甲環(huán)酸分為2組：試驗(yàn)組42例，男24例，女18例；年齡為45-70歲；股骨頭缺血性壞死按國(guó)際骨循環(huán)研究會(huì)(association research circulation osseous, ARCO)分期：Ⅲ期8例，Ⅳ期34例。對(duì)照組40例，男22例，女18例；年齡為47~ 75歲；股骨頭缺血性壞死按ARCO分期：Ⅲ期7例，Ⅳ期33例。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、術(shù)前Hb、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time．PT)、部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplas-tin time．APTT)、D．二聚體及患肢大腿周徑等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05，表1），具有可比性。
本研究得到本單位倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

兩組患者均由同一組醫(yī)生完成手術(shù)，采用前外側(cè)入路，常規(guī)消毒、鋪巾，做一長(zhǎng)為8~ 12 cm的手術(shù)切口。切開(kāi)皮膚，分離深筋膜，切開(kāi)髂脛束及闊筋膜張肌并拉向一側(cè)，充分暴露髖關(guān)節(jié)前外側(cè)關(guān)節(jié)囊并切除。顯露股骨頸及髖臼并行股骨頭脫位，確定截骨部位后截骨，取出股骨頭。探查髖臼緣，清理髖臼內(nèi)充填的瘢痕及脂肪組織，待骨性臼緣完全顯露后評(píng)估并定位髖臼旋轉(zhuǎn)中心。依次用髖臼銼按確定的中心同心圓逐步

增大髖臼銼的型號(hào)磨挫髖臼，將髖臼軟骨去除、顯露出新鮮、出血的軟骨下骨床后停止磨挫。試模后選用相匹配的髖臼假體并固定，壓配髖臼輔以螺釘于后外上象限固定。顯露股骨頸，確定前傾角后開(kāi)槽，手動(dòng)擴(kuò)髓，擴(kuò)髓后植入股骨柄假體。復(fù)位髖關(guān)節(jié)，放置引流管，逐層縫合，關(guān)閉切口。人工髖關(guān)節(jié)材料采用非骨水泥固定型假體，標(biāo)準(zhǔn)配置為陶瓷頭一聚乙烯襯墊（捷邁公司，美國(guó)）。
試驗(yàn)組將20 mg/kg的氨甲環(huán)酸溶于100 mL生理鹽水，術(shù)中先經(jīng)髖關(guān)節(jié)周圍軟組織注射40 mL氨甲環(huán)酸溶液，縫合皮膚后從引流管再注入60 mL氨甲環(huán)酸溶液進(jìn)行髖關(guān)節(jié)腔灌注。對(duì)照組給予髖關(guān)節(jié)周圍局部注射及關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注等量生理鹽水。
四、觀察指標(biāo)
1．血紅蛋白及輸血率：術(shù)前及術(shù)后24、48 h檢查血常規(guī)。輸血指征：①血紅蛋白濃度低于70 g/L;②血紅蛋白濃度為70~100 g/L的患者伴有精神差、頭暈及氣短等癥狀時(shí)，由職稱醫(yī)師判斷是否需要輸血，記錄輸血人數(shù)及輸血量：

2．術(shù)中出血量：術(shù)中引流量及敷料凈增重量。
3．術(shù)后顯性失血量：術(shù)后引流量及傷口敷料凈增重量。
4．總失血量及隱性失血量：根據(jù)Sehat等[4]報(bào)告的方法計(jì)算隱性失血量。
5．患者PT、APTT及D-二聚體濃度的測(cè)定：術(shù)前及術(shù)后48 h抽血檢測(cè)。
6．測(cè)量術(shù)前及術(shù)后1~7 d、10 d、14 d患肢大腿中段的周徑（距離髂前上棘20 cm處的大腿中段），觀察患肢腫脹程度，患肢大腿周徑差=術(shù)后大腿周徑一術(shù)前大腿周徑。
7．術(shù)后48 h、2周或出現(xiàn)下肢明顯腫痛時(shí)行雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，明確是否有DVT發(fā)生，記錄DVT及肺栓塞的發(fā)生情況。
五、術(shù)后處理
術(shù)后夾閉術(shù)口引流管2h，術(shù)后48 h拔除引流管。術(shù)后給予頭孢呋辛預(yù)防感染。術(shù)后12h開(kāi)始口服利伐沙班至術(shù)后35 d，預(yù)防DVT。
六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料首先使用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)判斷數(shù)據(jù)是否為正態(tài)分布，其中年齡、體重指數(shù)、Hb、PT、APTT、D-二聚體、術(shù)前患肢大腿周徑、患肢大腿周徑差、總失血量、顯性失血量、隱性失血量及術(shù)后引流量等均為正態(tài)分布數(shù)據(jù)，且方差齊性，以x+s表示，兩組患者計(jì)量資料的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；兩組患者計(jì)數(shù)資料的比較采用X2檢驗(yàn)，P<0. 05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
結(jié) 果
試驗(yàn)組9例患者術(shù)后輸血，輸血率為21. 40/0；對(duì)照組21例患者術(shù)后輸血，輸血率為52. 5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=8. 526,P=0.004)。試驗(yàn)組患者總失血量、顯性失血量、隱性失血量及術(shù)后引流量顯著少于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0. 05，表2）。

隱性失血量與患肢大腿周徑變化走向趨勢(shì)大致吻合，隱性失血集中在術(shù)后3~5 d（圖1，2）。試驗(yàn)組患者患肢大腿周徑差顯著小于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0. 05，表3）。