股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)釘固定相關問題的研究進展 A

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床常見骨折，隨著人口老齡化進程的加劇，其發(fā)病率還在不斷上升。髓內(nèi)釘固定是目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常用方法。歐美國家股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療中髓內(nèi)釘?shù)氖褂帽壤龔?999年的3 010飛速上升至2006年的67%…。
2015年美國骨科醫(yī)師協(xié)會[2]的1項調(diào)查結(jié)果顯示，在3 687名完成調(diào)查的骨科醫(yī)生中就有68%的醫(yī)生會髓內(nèi)釘固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折。但是在髓內(nèi)釘?shù)娜脶旤c、頭頸釘位置、主釘長度、遠端交鎖螺釘?shù)确矫孢€存在一些尚未解決的問題。本文復習近年來的相關文獻，就股骨轉(zhuǎn)子間骨折的髓內(nèi)釘固定研究狀況作一綜述，并對上述相關問題進行探討。
髓內(nèi)固定

一、Gamma釘
Gamma釘是由滑動髖螺釘結(jié)合髓內(nèi)釘技術研制而成的，由髓內(nèi)主釘、頭頸拉力螺釘和鎖定螺釘3部分構(gòu)成，適用于各種類型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折[3]。置入股骨髓腔的髓內(nèi)主釘與股骨頸內(nèi)的拉力螺釘將股骨上段及股骨頸在靠近負重力線的髓腔內(nèi)結(jié)合為一體，縮短和降低了力臂和張應力，有助于防止髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生，提高了骨折的穩(wěn)定性。
第1代Gamma釘近端直徑為17 mm，外偏角度為10。，形成了三點負重，應力集中于與主釘尾部相接觸的股骨外側(cè)皮質(zhì)，易造成術后局部疼痛及疲勞骨折。當術中擴髓不充分，強行置入髓內(nèi)釘時會造成股骨干的醫(yī)源性骨折[4]。后續(xù)第2、3代Gamma釘逐漸將主釘近端外偏角度改為4。，將近端主釘?shù)闹睆娇s小為15.5 mm，采用不對稱的溝槽設計使拉力螺釘只能向外滑動而不能向內(nèi)側(cè)滑動。目前使用的第3代Gamma釘在避免螺釘切出、減少醫(yī)源性骨折等方面具有一定優(yōu)勢，但對于大轉(zhuǎn)子粉碎的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，還需謹慎使用[5]。 二、股骨近端髓內(nèi)釘( proximal femoral nail，PFN)

早期的Gamma釘應用于臨床后出現(xiàn)了很多繼發(fā)性骨折等術后并發(fā)癥，在繼承Gamma釘力臂短、彎曲力矩小、抗彎應力強等優(yōu)點的同時，AO學會設計出PFN，用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的

治療I 61。PFN主釘近端直徑為17 mm，無需擴髓，手推置入，縮短了手術操作時間，避免了置入時可能造成的股骨干骨折；PFN的外偏角度為6°，更符合股骨近端的解剖形態(tài)，有利于順利插入PFN；近端為l枚11.5 mm的承重拉力螺釘和1枚6.5 mm的防旋拉力螺釘，增加固定穩(wěn)定性的同時減少了對股骨外側(cè)壁的破壞|7 J：交鎖釘孔以遠的髓內(nèi)釘遠端部分設計為帶有凹槽的較長細桿狀，以減少骨干部位的應力集中；與Gamma釘相比，PFN的主釘總長度可以達到240 mm以上，更適合應用于股骨轉(zhuǎn)子下骨折及股骨轉(zhuǎn)子間骨折嚴重粉碎累及轉(zhuǎn)子下的骨折類型。
在PFN的臨床應用過程中，頭頸螺釘經(jīng)常出現(xiàn)所謂的“Z”字效應，即頭頸拉力螺釘有I枚向后退出時，另外1枚螺釘就會向前穿透股骨頭，從而導致內(nèi)固定失敗[8]。而且PFN鉆孔的釘?shù)乐睆酱?、骨質(zhì)破壞多，對于伴有嚴重骨質(zhì)疏松的患者，固定的穩(wěn)定性減弱，存在股骨頭內(nèi)骨質(zhì)退化和股骨頭缺血性壞死的風險。由于上述種種原因，目前在美國PFN已經(jīng)退出臨床。
三、股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation,PFNA)

針對PFN的不足，A0組織進行了改進，并于2004年推出了PFNA。其設計上以1枚螺旋刀片代替近端2枚拉力螺釘來避免雙釘系統(tǒng)的“Z”字效應．采用1種內(nèi)置人物來完成頭頸部位的抗旋轉(zhuǎn)及穩(wěn)定支撐：螺旋，J片表面積較大，通過敲擊方式置人股骨頭而無需提前鉆孔，能夠壓緊松質(zhì)骨、減少骨質(zhì)丟失、提高固定的穩(wěn)定性9;MA等 進行的1想me[x]ta分析比較PFNA、Gamma釘、動力髖螺釘固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效與并發(fā)癥，共納入14篇文獻l 983例患者．結(jié)果顯示PFNA固定治療的內(nèi)固定失敗率低，其具有術中出血量少、住院時間短等優(yōu)勢。
由于PFNA與亞洲人股骨近端形態(tài)不匹配，術中容易導致主釘置入困難和股骨外側(cè)壁骨折 2009年亞洲型PFNA(PFNA-Ⅱ)開始進入臨床并取得較好療效。其主要的改進在于主釘近端直徑從17 mm減小為16.5mm．更符合亞洲人群的生理結(jié)構(gòu)；外側(cè)壁由階梯型變?yōu)槠交?，可以防止主釘插入時撞擊大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁：外偏角由6縮小為5°。更方便從大轉(zhuǎn)子頂點進釘[11]。Li等[12]研究發(fā)現(xiàn)與PFNA相比．PFNA-Ⅱ可以明顯縮短手術時間、減少失血量和局部并發(fā)癥的發(fā)生：

為了降低螺旋刀片切出的發(fā)生率，國外學者與機構(gòu)還嘗試對PFNA的螺旋刀片進行改進，通過帶孔螺旋刀片注入聚甲基丙烯酸骨水泥來增強螺旋刀片時股骨頭的把持力。多中心研究[13]報道隨訪59例患者均獲骨性愈合，未出現(xiàn)螺旋刀片切出、內(nèi)固定物松動或斷裂等并發(fā)癥：
四、股骨近端可膨脹髓內(nèi)釘（ expandable proximal femoralnail．EPFN)

EPFN是由以色列l(wèi)家公司在PFN的基礎上研制開發(fā)的新型髓內(nèi)固定系統(tǒng)：髓內(nèi)主釘由4根徑向輻條組成，置入髓腔后通過注入生理鹽水加壓使主釘順應髓腔形狀而膨脹，每根徑
向輻條都與髓腔內(nèi)壁緊密貼髓完成髓腔內(nèi)自鎖，避免應力集中；由8 mm骨鉆開孔后置入由3根徑向輻條組成的股骨頭頸栓釘，然后注入生理鹽水加壓膨脹岳使之直徑達到12 mm，壓
緊股骨頭內(nèi)松質(zhì)骨，提高頭頸釘?shù)目剐D(zhuǎn)性能；主釘展開的截面為矩形，增加了抗旋轉(zhuǎn)性能，不必增加遠端防旋鎖釘，從而減少了手術時間及創(chuàng)傷[14]。德國Folman等[15]用EPFN治療49例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，所有患者均未出現(xiàn)“穿出”等內(nèi)置物失敗情況。他們認為該內(nèi)固定方式對機體的損傷很小，可以明顯減少術中出血量，降低術后感染率。Michael等[16]研究發(fā)現(xiàn)與Gamma釘相比，EPFN可以取得同樣好的臨床療效，EPFN的不足之處在于其是通過注入生理鹽水加壓而膨脹，如果壓力控制不當，可能導致股骨干皮質(zhì)骨劈裂[17]。
五、InterTAN髓內(nèi)釘
InterTAN髓內(nèi)釘?shù)闹麽斀擞?0外偏角，有利于進釘；近端橫斷面設計成梯形，在加強抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的同時大程度地保留了正常骨質(zhì)，能提高股骨外側(cè)壁的支撐作用；近端有拉力螺釘與加壓螺釘，2枚螺釘聯(lián)合交鎖加強了抗股骨頭旋轉(zhuǎn)作用，在加壓螺釘置入過程中，通過加壓螺釘與拉力螺釘之間的咬合螺紋，能夠帶動拉力螺釘做軸線移動，有效地將抗旋轉(zhuǎn)應力轉(zhuǎn)變?yōu)閷钦蹟喽说木€性加壓，從而明顯增強抗切出力，2枚螺釘聯(lián)合交鎖可避免發(fā)生“Z”字效應；近端髓內(nèi)主釘內(nèi)空心鎖定設計，通過置入穩(wěn)定螺釘，能夠使聯(lián)合交鎖釘和髓內(nèi)主釘成為一個整體，有效避免退釘現(xiàn)象，從而防止股骨頸短縮；髓內(nèi)主釘遠端采用分叉設計以減少遠端的應力集中，降低術后大腿疼痛和遠端股骨干疲勞骨折的風險[18]。在生物力學實驗研究[19]中，與單根頭頸螺釘?shù)腉amma釘相比，雙釘系統(tǒng)的InterTAN髓內(nèi)釘可以提供更佳的穩(wěn)定性，更好地對抗股骨頭旋轉(zhuǎn)和髖內(nèi)翻畸形。Zhang等[20]研究發(fā)現(xiàn)InterTAN髓內(nèi)釘與PFNA-Ⅱ在內(nèi)固定物切出，行走能力、髖關節(jié)Harris評分方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但是可以明顯降低大腿疼痛的發(fā)生率。
六、聯(lián)合交鎖髓內(nèi)釘Veronail

聯(lián)合交鎖髓內(nèi)釘Veronail在結(jié)構(gòu)上與其他髓內(nèi)釘?shù)牟煌幵谟谄?枚頭頸螺釘可以根據(jù)復位后的穩(wěn)定性及臨床需要選用平行結(jié)構(gòu)或會聚結(jié)構(gòu)，具有良好的抗旋轉(zhuǎn)和抗剪切能力[21]。平行結(jié)構(gòu)的螺釘可以用于穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療，而會聚結(jié)構(gòu)的螺釘則主要用于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折和轉(zhuǎn)子下骨折的治療。Lavini等[22]用聯(lián)合交鎖釘治療111例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，取得良好療效。聯(lián)合交鎖雙釘保證了操作時骨折復位的維持，有確切的直線加壓作用。釘?shù)臅劢绘i增加了旋轉(zhuǎn)和成角穩(wěn)定性，避免了“Z”字效應，可以減少內(nèi)翻塌陷和股骨頭切割的發(fā)生。但是其臨床效果還有待于大規(guī)模的臨床應用來檢驗。
七、Dyna鎖定轉(zhuǎn)子間髓內(nèi)釘

韓國公司生產(chǎn)設計的Dyna鎖定轉(zhuǎn)子間髓內(nèi)釘主釘近端直徑為16.5 mm、外偏角為60，頭頸拉力螺釘直徑為11 mm。其特殊之處在于拉力螺釘頂部有3根可以張開的楔形側(cè)翼，閉合置入拉力螺釘后張開側(cè)翼完成頭頸拉力螺釘?shù)逆i定，從而提高對股骨頭的把持力。Temiz等[23]采用Dyna鎖定轉(zhuǎn)子間髓內(nèi)釘治療32例不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，5例患者在插入髓內(nèi)釘時出現(xiàn)大轉(zhuǎn)子骨折，但骨折均獲愈合，未出現(xiàn)螺釘切出等與內(nèi)置物相關的并發(fā)癥。但是也有學者研究發(fā)現(xiàn)Dyna鎖定轉(zhuǎn)子間髓內(nèi)釘?shù)念^頸螺釘存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率。Gunay等[24]采用Dyna鎖定轉(zhuǎn)子間髓內(nèi)釘治療87例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，平均隨訪16.6個月，頭頸螺釘切出率為14. 9%。因此，對于這種

新型鎖定髓內(nèi)釘?shù)呐R床實用性還需進一步的生物力學實驗和臨床研究來驗證。