中國遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的四大困境

 近來，有關(guān)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的政策管理新規(guī)可能出臺的消息引起市場的諸多關(guān)注。如果撇開政策的可能限制不談，單就以披著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院外衣的遠(yuǎn)程醫(yī)療來看，其自身的發(fā)展本身困境重重，并不存在市場大爆發(fā)的可能性，政策為其劃界在本質(zhì)上并不影響對這一市場本身的預(yù)期。

 1、定價困境 目前中國的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)有兩種定價辦法。一種是遠(yuǎn)程會診，這并不是新鮮事物，已經(jīng)存在了很多年，主要針對偏遠(yuǎn)地區(qū)的疑難雜癥、急癥和大病。會診的費(fèi)用很高，比如說浙大一院遠(yuǎn)程醫(yī)療門診會診費(fèi)280元／次，急診會診費(fèi)1，000元／次，預(yù)約會診費(fèi)600元／次。安徽同步遠(yuǎn)程病理會診300元／次，非同步遠(yuǎn)程病理會診280元／次，臨床專家會診600元／小時。

另外一種也是目前政府大力推動的B－B－C端的，收費(fèi)體系還不明確。比如廣東網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院一開始是不收費(fèi)的，目前收取的掛號費(fèi)是10元／次。

中國遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的四大困境 這兩種遠(yuǎn)程醫(yī)療的服務(wù)費(fèi)用相差非常大，對于前者來說，因為醫(yī)療資源的差異，患者對遠(yuǎn)程服務(wù)有迫切的需求，但矛盾之處有兩個。首先，這種服務(wù)非常昂貴，堪比大城市公立三甲醫(yī)院VIP門診費(fèi)用，越是偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者越難接受。同時，目前大部分會診不納入醫(yī)保體系，能夠自費(fèi)承受的患者畢竟是少數(shù)。矛盾的是，由于中國的公立醫(yī)院服務(wù)費(fèi)用本來就被嚴(yán)重低估，因此任何額外的就診量都可能被定位為更快獲得收入的方式，因而才定高價，可B－B端的需求者卻無力為此買單。而從美國案例的分析來看，這類B－B端針對大病的會診必須要支付方報銷才能快速發(fā)展起來。

 而B－B－C端的定價矛盾之處在于價格和線下門診服務(wù)區(qū)別不大。中國不同級別醫(yī)院之間的掛號費(fèi)費(fèi)用差距可以忽略不計，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院在費(fèi)用上沒有優(yōu)勢。而且用戶選擇網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的原因是希望在線下掛不上三甲號的時候獲得另外一種途徑。這種辦法可能增加三甲的門診量，但矛盾的是因為用戶可以就近拿藥（比如藥店），醫(yī)院無法通過處方賺錢，而服務(wù)收入又是忽略不計的，因此三甲的動力很小。 中國在B－B和B－B－C兩種遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的定價出現(xiàn)很大的差異，核心原因是整體醫(yī)療服務(wù)價格被嚴(yán)重低估。線下服務(wù)定價太低，針對常規(guī)疾病的B－B－C端的遠(yuǎn)程醫(yī)療在服務(wù)價格上沒有優(yōu)勢，相反還分流了大醫(yī)院的藥品收入，因此只有門診量低的醫(yī)院可能會有動力去做，越是強(qiáng)勢的醫(yī)院動力越弱。同樣因為線下服務(wù)收費(fèi)太低，遠(yuǎn)程會診才成為另一種類似VIP的高價收入通道，而缺乏醫(yī)保支持也讓這些服務(wù)過于小眾，不可能大范圍覆蓋到真正需要的人群。

 2、支付困境 遠(yuǎn)程醫(yī)療目前還未納入醫(yī)保，其中有技術(shù)和成本上的挑戰(zhàn)。技術(shù)上的困境主要是醫(yī)保體系各地差異較大，保障范圍、報銷比例、技術(shù)接口都不一樣，這給醫(yī)保支付帶來了難度。首先是分成上的，大醫(yī)院和小醫(yī)院以何種比例分服務(wù)費(fèi)，有多少比例由當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；虍惖蒯t(yī)保支付，分別付給誰，都是技術(shù)層面要解決的問題。

 同時，各地醫(yī)保的報銷比例差異很大。遠(yuǎn)程會診尤其是針對疑難雜癥的?？茣\其實并非新事物，這種會診還帶有培訓(xùn)教育的合作目的，但各地價格很不一樣且并不透明，會診的必要性、專家的需求、資源的分配，都會影響定價，也會影響到醫(yī)保到底按照什么比例賠付。目前各地的會診資源和價格都不一樣，由于各地醫(yī)保覆蓋的范圍不同，報銷比例也不一樣，具體價格和報銷比例的測算是很大的挑戰(zhàn)。

 除此之外，中國的城鄉(xiāng)醫(yī)保差別很大，雖然實現(xiàn)了城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的并軌，但大部分地區(qū)仍然無法做到三保并軌。而且城鎮(zhèn)職工在保障和籌資上都與城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合相差較大，要合并統(tǒng)一保障程度困難很大。正因為不同地區(qū)的城鄉(xiāng)人口有不同的醫(yī)保，增加了醫(yī)保結(jié)算的技術(shù)復(fù)雜程度，尤其讓遠(yuǎn)程醫(yī)療這樣需要跨地區(qū)合作的服務(wù)難上加難。 后，醫(yī)保資金池的財務(wù)壓力越來越大。即便是保障和籌資能力都較好的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險也面臨當(dāng)年結(jié)余率越來越低，支出增長速度超過收入增長速度的問題，未來將會有較大的資金缺口。醫(yī)保需要擴(kuò)充保障的方面還很多，比如門診大病，康復(fù)和護(hù)理等，面對勞動力人口萎縮和老齡化，持續(xù)緊張的醫(yī)保資金池要再大范圍覆蓋遠(yuǎn)程醫(yī)療將會很有壓力。

 3、技術(shù)困境

遠(yuǎn)程醫(yī)療在技術(shù)上的挑戰(zhàn)主要分為通訊技術(shù)和信息共享兩個方面。 B－B端的遠(yuǎn)程醫(yī)療對傳輸、影像和視頻上的技術(shù)要求會非常專業(yè)。從美國的經(jīng)驗可以看到，專科遠(yuǎn)程醫(yī)療對傳輸和顯示的清晰度、傳送速度和準(zhǔn)確度都有很高的要求，并非針對B－C端的簡單視頻系統(tǒng)可以滿足。這方面的成熟技術(shù)在中國仍很匱乏。 同時，信息共享也是遠(yuǎn)程醫(yī)療得以順利進(jìn)行的必要條件，尤其是B－B服務(wù)。首先，大醫(yī)院和小醫(yī)院需要通過對接HIS系統(tǒng)，或者把各自的HIS開放端口到一個第三方平臺來共享信息。信息共享的完整程度將有利于未來對責(zé)任的明確界定。目前中國并不缺乏公司提供這樣的解決方案，但核心是如何建立起一套臨床數(shù)據(jù)庫，追蹤每一步會診意見、具體操作及反饋。能否在動態(tài)的情況下記錄每一步臨床操作，并整合到病人的病歷當(dāng)中，決定了遠(yuǎn)程醫(yī)療能否順利展開并清晰劃分責(zé)任和利益，這也是引入支付方的必要條件。 信息共享上的另一個挑戰(zhàn)是病人檔案。國外的醫(yī)療信息系統(tǒng)相對完善，電子病歷、保險支付方、藥店等方面的信息關(guān)聯(lián)程度較高，比較容易配合醫(yī)院進(jìn)行遠(yuǎn)程就診。而在中國，電子病歷目前只存在于醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)里，無法隨著病人遷移，也很難將完整病史傳輸?shù)搅硪患裔t(yī)院。病人自己不可能描述清楚全部病史，醫(yī)?？ú⒉痪邆鋫€人檔案記錄的功能，在進(jìn)行會診的時候很容易信息丟失或出錯，尤其對急癥和大病會診，缺乏完整檔案，會成為遠(yuǎn)程醫(yī)療的障礙。

 4、醫(yī)院動力不明確的困境

在醫(yī)改推動下，公立醫(yī)院來自藥品的收入正在大規(guī)模的削弱，為了彌補(bǔ)由于藥品收入減少而帶來的虧空，公立醫(yī)院正在從兩個方面來推動自身業(yè)務(wù)的轉(zhuǎn)型。方面是繼續(xù)走隱性以藥養(yǎng)醫(yī)的路徑，無論是傳統(tǒng)的藥房托管，還是開發(fā)新型供應(yīng)鏈業(yè)務(wù)或者自營藥店，都可以繼續(xù)維持原有的藥品收入，抵消政策帶來的影響。但這一路徑大的挑戰(zhàn)是風(fēng)險的不確定性，如果政策對這類業(yè)務(wù)加強(qiáng)控制，將導(dǎo)致整個模式的無法維系。 因此，公立醫(yī)院更多的還是會從第二方面來提升收入，這主要源自對服務(wù)性收入的提升，除了政策明確支持的服務(wù)性收入提升之外，要彌補(bǔ)缺口還可以從特需服務(wù)和PPP模式入手，近來北京開放特需服務(wù)的價格也可視為政府對于公立醫(yī)院補(bǔ)充缺口的需求認(rèn)同。

由于缺口較大，公立醫(yī)院未來可能在服務(wù)方面會有持續(xù)的創(chuàng)新，來提升總體的營收。 從上述兩個角度來看，當(dāng)前的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展與公立醫(yī)院自身需求既有潛在的沖突，也存在合作的可能。對于能夠為公立醫(yī)院導(dǎo)流和擴(kuò)大其總體營收的服務(wù)項目，公立醫(yī)院都將非常歡迎，而對于不能為其補(bǔ)充缺口甚至要拆臺的模式，公立醫(yī)院將會非常排斥。那些在醫(yī)院之間或醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部進(jìn)行遠(yuǎn)程會診或其他遠(yuǎn)程醫(yī)療的模式還是能獲得一定的發(fā)展，但由于他們并不需要第三方的平臺，也就不在以平臺為特性的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的討論范圍。 因此，依賴于公立醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展將面臨一個內(nèi)在悖論。一方面，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院有助于為醫(yī)院導(dǎo)流，一些通過遠(yuǎn)程無法給出明確診斷的用戶將直接進(jìn)入線下醫(yī)院，但另一方面，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院占用醫(yī)生時間和精力開展低價值業(yè)務(wù)，不利于集中優(yōu)勢開展如特需或新合作項目的高價值業(yè)務(wù)。而且如果醫(yī)院自身有隱性的以藥養(yǎng)醫(yī)業(yè)務(wù)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院還要讓渡藥品收益給第三方，對公立醫(yī)院來說有些得不償失。對于公立醫(yī)院來說，到底要不要發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或者允許醫(yī)生去參加互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的業(yè)務(wù)，其核心是對自身利益的考量。 對于類似廣東二院這樣的二流三甲或者一部分二級醫(yī)院來說，發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是利大于弊的。

因為這些醫(yī)院在市場競爭中長期處于劣勢，無法和同一區(qū)域的三甲相抗衡，通過讓渡一部分藥品收益換取更多的客流是更為劃算的。而且，以單家醫(yī)院為核心可以盡量控制優(yōu)質(zhì)醫(yī)生的參與，有助于總體優(yōu)化醫(yī)療資源。 而對于以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)為核心的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，公立醫(yī)院總體會認(rèn)為是利弊參半或者弊大于利的。這類醫(yī)院主要依靠名醫(yī)資源為招牌，提供復(fù)診或者慢病管理等模式。但首先，這類業(yè)務(wù)對于醫(yī)院來說都是低價值業(yè)務(wù)，如果讓高年資的醫(yī)生或名醫(yī)參與是不劃算的，事實上也確實是醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

對于醫(yī)生來說，如果不是為了科研需求，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院對自身業(yè)務(wù)的導(dǎo)流效果目前并不明確，是否值得占用大量精力參與還有待觀察。 其次，隨著公立醫(yī)院加大開發(fā)特需業(yè)務(wù)和PPP模式，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源將向高價值業(yè)務(wù)傾斜，這對普通醫(yī)生來滿足日常業(yè)務(wù)提出了更多的要求，各類醫(yī)生將更多的滿足本院的業(yè)務(wù)需求，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的頻次將日益降低。如果公立醫(yī)院未來持續(xù)開發(fā)更多業(yè)務(wù)來彌補(bǔ)收入缺口，依賴多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是會受到持續(xù)擠壓的。另外，正如上文所分析的，如果公立醫(yī)院還擁有隱性的藥品業(yè)務(wù)，更是希望醫(yī)生將病人都導(dǎo)流回醫(yī)院，而不是將處方外流到第三方。 因此，在醫(yī)改對公立醫(yī)院的壓力日益加大之后，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在中國的發(fā)展本質(zhì)上仍是醫(yī)院擴(kuò)張的工具，而非控費(fèi)或優(yōu)化醫(yī)療資源的工具。與民營醫(yī)療一樣，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在未來將受到市場持續(xù)的擠壓。