當分級診療遇上大醫(yī)院壟斷，病人上升還是下沉？

盡管新醫(yī)改以來，政府不斷強調(diào)做大做強基層，而且這兩年分級診療的口號越叫越響，各種政策措施也不斷出臺，但是我國醫(yī)療服務的倒金字塔現(xiàn)象卻愈演愈烈，大醫(yī)院的數(shù)量和規(guī)模持續(xù)增長，三級醫(yī)院占醫(yī)療服務的份額不斷增加，門診和住院的份額接近一半。
新醫(yī)改擴大了老百姓的醫(yī)保覆蓋面，原來看不起病的人可以看病了，他們紛紛加入了三級醫(yī)院的看病隊伍。高鐵的快速發(fā)展使得病人去大城市大醫(yī)院看病更加方便。盡管近隨著基層醫(yī)療機構(gòu)用藥的放寬，有些地方出現(xiàn)了病人下沉的跡象，但在一系列問題沒有得到根本解決之前，病人向上走的勢頭很難根本改變。
醫(yī)生在哪里？

分級診療的成功一定不僅是將配藥的病人下沉，因為在一個合理的體制下，慢性病病人配藥都不需要再去醫(yī)生那里，完全可以通過互聯(lián)網(wǎng)或移動方式實現(xiàn)。成功的分級診療需要將首診放在基層，這對于醫(yī)生的水平有要求。一個合格的醫(yī)生需要具備判別疾病嚴重程度的能力，做出是否需要轉(zhuǎn)診的判斷。
我國近一半醫(yī)生只具有本科以下的教育背景，而且沒有經(jīng)過嚴格合格的臨床培訓，這些醫(yī)生大都在基層。他們很多人并不具備首診的能力，使得病人很難相信基層醫(yī)生。如果病人下沉之后，特別是如果將首診放在基層，誤診的概率會很大。
我國醫(yī)學院的大量臨床畢業(yè)生，一旦去不了三級醫(yī)院工作，很多人就放棄了行醫(yī)，完全不會考慮去基層工作，這種狀況愈演愈烈。即使基層比較的醫(yī)生也很難留住。沒有大量合格的醫(yī)生在基層工作，特別是全科醫(yī)生，分級診療就是一句空話。
醫(yī)療資源在哪里？

除了醫(yī)生外，病人需要用藥和檢驗。基本藥物制度的錯誤應用，將基層用藥限制在基本藥物上，從而將大量病人推向大醫(yī)院。合理的醫(yī)療制度應當讓醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)具有自主用藥權(quán)，根據(jù)病人的需要用藥，而不是依靠行政力量來限制醫(yī)生用藥。醫(yī)保只能確定藥品保險目錄和支付標準，也不能限定醫(yī)生的用藥權(quán)。
第三方獨立檢驗、影像、病理、透析等平臺，為基層醫(yī)療的吸引力創(chuàng)造了配套條件。缺乏這些獨立平臺，基層醫(yī)療無法提供病人需要的配套服務，從而使得病人不得不去大醫(yī)院。
我國長期以來實行的行政化三級醫(yī)療體系，只根據(jù)行政級別來分配醫(yī)療資源，從而使得大醫(yī)院享有豐富的資源。同時對第三方獨立服務平臺的限制，進一步壓縮了基層醫(yī)療發(fā)展的空間。行政化分配資源，而不是根據(jù)病人的需要來引導資源流動，必然會造成病人往大醫(yī)院跑。
醫(yī)生的生產(chǎn)力何以解放？
基層醫(yī)療主要提供全科醫(yī)療服務，需要依靠醫(yī)生與病人的持續(xù)聯(lián)系，依賴服務質(zhì)量和態(tài)度，而不是復雜的技術(shù)手段和大型設備，來增強對病人的吸引力?；鶎尤漆t(yī)生沒有大醫(yī)院?？漆t(yī)生很多學術(shù)和科研發(fā)展機會，為了提高基層醫(yī)生的職業(yè)吸引力，需要有更好的收入激勵機制，將醫(yī)生的收入與服務質(zhì)量和付出密切結(jié)合起來，真正做到多勞多得，服務好收入高。
所以，可以看到世界各國，基層全科醫(yī)生更多是在民營醫(yī)生診所或民營醫(yī)生集團中工作，而不是在公立醫(yī)療機構(gòu)中作為雇員，這樣才能調(diào)動基層醫(yī)生的積極性。
我們現(xiàn)在的基礎(chǔ)醫(yī)療主要采取公立機構(gòu)的方式，基層醫(yī)療機構(gòu)又采取收支兩條線，醫(yī)生的收入難以與服務水平和質(zhì)量掛鉤。在公立醫(yī)療體系中，醫(yī)生收入需要與公立體系中的其他行業(yè)平衡，需要與公立大醫(yī)院的醫(yī)生收入平衡，很難讓一個基層醫(yī)生的收入體現(xiàn)其價值和貢獻。盡管近深圳提出給基層醫(yī)生30萬年薪，這種做法的可持續(xù)性和對其他地方的推廣性都是值得考慮的。
醫(yī)聯(lián)體能夠?qū)崿F(xiàn)分級診療？

我們的傳統(tǒng)管理方法是重視機構(gòu)之間的聯(lián)系，忽視個人的作用。我們試圖通過醫(yī)聯(lián)體，將不同級別的醫(yī)療機構(gòu)撮合在一起，希望借此大醫(yī)院的醫(yī)生可以下沉，同時通過雙向轉(zhuǎn)診來實現(xiàn)病人的合理分流。
這種思維忽視了現(xiàn)實的情況：，大醫(yī)院的醫(yī)生是否適合在基層做全科醫(yī)生的工作，這是資源錯配和資源浪費。第二，大醫(yī)院是否有動力將病人往下送？在醫(yī)療服務價格沒有調(diào)整到位的情況下，大醫(yī)院還是有強大的動力通過走量來獲得收入。
第三，在基層醫(yī)生水平?jīng)]有明顯提高的情況下，是否可能實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診呢？結(jié)果往往是只有從下往上的單向轉(zhuǎn)診，病人一旦上去了就下不來了。后，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)由于隸屬于不同的政府部門，這種醫(yī)聯(lián)體往往只有形式?jīng)]有內(nèi)容，資源根本無法在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部合理流動和調(diào)整。
分級診療需要的是醫(yī)生資源的自由流動和合理分布，而不是醫(yī)聯(lián)體；是人才資源的整合，而不是機構(gòu)之間的組合。我們看到國外分級診療的狀況，并不是由醫(yī)聯(lián)體帶來的，而是醫(yī)生的自由就業(yè)。通過市場的調(diào)節(jié)，大量醫(yī)生愿意在基層醫(yī)療機構(gòu)工作，他們的收入不一定比大醫(yī)院的醫(yī)生低，同時他們?nèi)匀豢梢垣@得與大醫(yī)院合作的機會和業(yè)務發(fā)展機會。所以解放醫(yī)生是實現(xiàn)分級診療的必要條件。
如何削弱大醫(yī)院的壟斷地位？
我國的大醫(yī)院基本都是公立醫(yī)院。2009年新醫(yī)改以來，盡管政府一再強調(diào)強基層，控制醫(yī)院的規(guī)模，但是大醫(yī)院的規(guī)模越來越大。大醫(yī)院掌握了的醫(yī)生資源、科研經(jīng)費、國家投資、政策保護、品牌影響等幾乎所有核心的資源，雪球不斷越滾越大，對病人的虹吸效應越來越大。
而且，大醫(yī)院通過各種方式實現(xiàn)擴張，例如開辦分院、聯(lián)合辦院、各種合作。這種擴張將政府資源和社會資源整合在一起，加上互聯(lián)網(wǎng)的力量，聲勢更加浩大。這種勢頭難以阻擋，大有大樹底下寸草難生的趨勢。如果沒有有效的手段來阻止和改變這種大醫(yī)院擴張和壟斷的地位，分級診療的實現(xiàn)實在是難以想象的。
總之，在上述這些問題沒有得到解決之前，分級診療很可能只是一個美好的愿望。分級診療是一個合理醫(yī)療體系帶來的結(jié)果，而不是改革推進的出發(fā)點。