大病保險(xiǎn)運(yùn)行中遇到的四大問(wèn)題

          “在經(jīng)濟(jì)新常態(tài)下，擴(kuò)大內(nèi)需是推動(dòng)我國(guó)經(jīng)濟(jì)提質(zhì)增效升級(jí)的重要手段。而要擴(kuò)大內(nèi)需，就要讓老百姓愿消費(fèi)、敢消費(fèi)、能消費(fèi)，這就要解除老百姓的兩大后顧之憂(yōu)———醫(yī)療保障和養(yǎng)老保障。”中國(guó)保監(jiān)會(huì)副主席黃洪日前就《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》)接受記者在線(xiàn)訪(fǎng)談時(shí)強(qiáng)調(diào)，發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)有助于擴(kuò)大內(nèi)需和提振經(jīng)濟(jì)，因?yàn)殡S著健康保險(xiǎn)供給的豐富，老百姓將無(wú)需為有可能出現(xiàn)的健康風(fēng)險(xiǎn)而增加儲(chǔ)蓄時(shí)，當(dāng)期的消費(fèi)水平自然就會(huì)有所提高。 
          差距不止一點(diǎn)點(diǎn)
          近十幾年來(lái)，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的年均增速達(dá)到25%，不僅高于國(guó)民經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)速度，也高于整個(gè)保險(xiǎn)業(yè)的增長(zhǎng)速度。尤其是在剛剛過(guò)去的2014年，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展再創(chuàng)新高，不僅保費(fèi)收入達(dá)到1587億元，同比增長(zhǎng)更是高達(dá)41%。 
          “目前，全國(guó)有100余家保險(xiǎn)公司開(kāi)展商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，產(chǎn)品有2300多個(gè)，涵蓋醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)和失能收入損失保險(xiǎn)。同時(shí)，保險(xiǎn)業(yè)積極開(kāi)發(fā)高端醫(yī)療產(chǎn)品，推動(dòng)高端醫(yī)療市場(chǎng)的發(fā)展，目前國(guó)內(nèi)高端醫(yī)療保費(fèi)在20億元左右，一定程度上滿(mǎn)足了高收入人群的醫(yī)療保障需求。”談及我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的現(xiàn)狀，黃洪認(rèn)為，盡管我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)供給不斷增加、服務(wù)領(lǐng)域不斷拓寬，但與當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相比，特別是與人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療保障需求相比，還有較大差距。 
          黃洪用一系列數(shù)據(jù)的對(duì)比來(lái)解讀了“較大差距”的含義。2014年我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入在保險(xiǎn)業(yè)總保費(fèi)中的占比僅為8%，在人身險(xiǎn)保費(fèi)收入中的占比為12%。而以同期的美國(guó)為例，其健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入達(dá)到8500億美元，在保險(xiǎn)業(yè)總保費(fèi)收入中的占比為40%。此外，目前我國(guó)健康保險(xiǎn)的人均保費(fèi)為116元，而美國(guó)和德國(guó)2013年的數(shù)據(jù)分別為16800元和3071元。從醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用占比的情況來(lái)看，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付支出在醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用中占比為1.3%，而德國(guó)、加拿大、法國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家的平均水平都在10%以上，美國(guó)更是高達(dá)37%。也就是說(shuō)，在美國(guó)整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療費(fèi)用總支出里，37%是來(lái)自商業(yè)健康保險(xiǎn)。 
          大病保險(xiǎn)“喜中憂(yōu)” 實(shí)際上，我國(guó)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)多年來(lái)都在積極探索破解“看病貴、看病難”的路徑，大病保險(xiǎn)制度則是一項(xiàng)重要的制度創(chuàng)新，是用中國(guó)式辦法解決醫(yī)改這個(gè)世界性難題的重要探索。 
          “由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，是黨中央、國(guó)務(wù)院交給保險(xiǎn)業(yè)的一份重任，體現(xiàn)了國(guó)家對(duì)保險(xiǎn)業(yè)的信任和期待?？傮w看，試點(diǎn)兩年來(lái)的大病保險(xiǎn)有喜有憂(yōu)，喜的是進(jìn)度較快、運(yùn)行較穩(wěn)、效果較好。”黃洪說(shuō)，目前全國(guó)絕大多數(shù)省區(qū)市都已出臺(tái)了大病保險(xiǎn)實(shí)施方案。截至2014年底，16家保險(xiǎn)公司在全國(guó)27個(gè)省(區(qū)、市)的2000多個(gè)縣開(kāi)展大病保險(xiǎn)，覆蓋人口7億人，占應(yīng)覆蓋人數(shù)的近70%。大病保險(xiǎn)總體上呈現(xiàn)出穩(wěn)中有進(jìn)的局面，罹患大病的參保群眾保障水平普遍提高了10-15個(gè)百分點(diǎn)，“因大病致貧、返貧”的現(xiàn)象得到了有效緩解。 
          在肯定大病保險(xiǎn)“雪中送炭效果突出”的同時(shí)，黃洪也坦言，大病保險(xiǎn)運(yùn)行過(guò)程中也存在一些問(wèn)題。一是大病保險(xiǎn)定位問(wèn)題，目前絕大多數(shù)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目都是對(duì)患者的大額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行二次報(bào)銷(xiāo)，而這種以大額醫(yī)療費(fèi)用為保障范圍的普惠型制度設(shè)計(jì)存在推高醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)面激勵(lì)現(xiàn)象。二是大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次偏低，只有少數(shù)地方實(shí)現(xiàn)了省級(jí)統(tǒng)籌，部分地方還存在縣級(jí)統(tǒng)籌情況，統(tǒng)籌層次不高可能會(huì)影響大病保險(xiǎn)保障待遇的平等性和資金籌集的持續(xù)性，從而影響大病保險(xiǎn)功能的發(fā)揮和穩(wěn)健開(kāi)展。三是保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療行為的介入不夠，保險(xiǎn)公司介入醫(yī)療行為和允許保險(xiǎn)公司與醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息對(duì)接是促進(jìn)醫(yī)療行為規(guī)范、控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵，但受制于多方認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一等原因，保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療行為的介入程度還很不夠。四是承辦公司的大病保險(xiǎn)服務(wù)能力有待提升。大病保險(xiǎn)是一項(xiàng)重要的制度創(chuàng)新，沒(méi)有現(xiàn)成的經(jīng)驗(yàn)可循，處于承辦初期，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在人才隊(duì)伍、信息系統(tǒng)的建設(shè)方面還相對(duì)滯后，因此在與政府對(duì)接能力、提供即時(shí)結(jié)算服務(wù)、開(kāi)展醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控、數(shù)據(jù)的積累分析等方面還有待提高。 
          期待保險(xiǎn)“生力軍” “下一步，保監(jiān)會(huì)將按國(guó)務(wù)院要求，加強(qiáng)與相關(guān)部門(mén)的溝通協(xié)調(diào)，高度重視和認(rèn)真解決大病保險(xiǎn)開(kāi)展中面臨的問(wèn)題和困難，加快推進(jìn)大病保險(xiǎn)制度全覆蓋。”在強(qiáng)調(diào)做好大病保險(xiǎn)工作的同時(shí)，黃洪也強(qiáng)調(diào)要通過(guò)一定的政策措施來(lái)加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，形成由基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等有機(jī)銜接的醫(yī)療保障體系，從而有效增加醫(yī)療保障供給，降低老百姓看病個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用比例，切實(shí)減輕人民群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。 
          事實(shí)上，商業(yè)健康保險(xiǎn)之所以能夠在醫(yī)療保障體系中發(fā)揮“生力軍”的作用，首先是能夠有效減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支出負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2013年我國(guó)個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例為40%左右，高于世界平均水平約20%。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)“全覆蓋、?；?rdquo;，其保障水平和保障范圍都比較有限。商業(yè)健康保險(xiǎn)則具有專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、機(jī)制靈活等特點(diǎn)，不僅可以根據(jù)市場(chǎng)和客戶(hù)需求開(kāi)發(fā)各類(lèi)醫(yī)療、疾病保險(xiǎn)和失能收入損失保險(xiǎn)等商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿(mǎn)足人們多樣化的需求，而且可以對(duì)社保“三個(gè)目錄”(藥品目錄、耗材目錄、病種目錄)之外的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障，減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支出負(fù)擔(dān)。 
          其次，商業(yè)健康保險(xiǎn)可以減輕財(cái)政醫(yī)療保障支出負(fù)擔(dān)。從國(guó)際來(lái)看，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步等原因，特別是人們對(duì)健康追求的無(wú)限性，醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)出長(zhǎng)期“剛性”上漲的特點(diǎn)，因此單靠政府財(cái)政支出難以應(yīng)對(duì)。作為一種市場(chǎng)化的醫(yī)療籌資機(jī)制，商業(yè)健康保險(xiǎn)可以調(diào)動(dòng)政府、企業(yè)、個(gè)人等社會(huì)資源參與醫(yī)療保障體系建設(shè)，有利于形成穩(wěn)定、多樣化的籌資來(lái)源。發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，可以降低財(cái)政醫(yī)保支出的壓力，增加經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的動(dòng)力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。
再次，商業(yè)健康保險(xiǎn)具有專(zhuān)業(yè)的人才隊(duì)伍和精算技術(shù)優(yōu)勢(shì)，具有豐富的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控經(jīng)驗(yàn)，商業(yè)健康保險(xiǎn)介入醫(yī)療行為，可以平衡“醫(yī)、患”之間的地位不平等和信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題，發(fā)揮“第三方制約”作用，加強(qiáng)醫(yī)療行為管控，緩解醫(yī)療費(fèi)用快速上漲問(wèn)題。 
          “商業(yè)健康保險(xiǎn)還可以投資醫(yī)療服務(wù)業(yè)，增加醫(yī)療服務(wù)資源。目前，我國(guó)人均擁有的醫(yī)療資源還比較缺乏，千人床位數(shù)僅4.55張，歐洲為10張，日本為15張，我們與發(fā)達(dá)國(guó)家相比還有較大差距，難以滿(mǎn)足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生需求，所以在很多醫(yī)院出現(xiàn)了住院‘一床難求’、門(mén)診排長(zhǎng)隊(duì)的問(wèn)題。保險(xiǎn)資金具有長(zhǎng)期性，醫(yī)療服務(wù)業(yè)經(jīng)營(yíng)也具有穩(wěn)定性、長(zhǎng)期性的特點(diǎn)，這就與保險(xiǎn)資金具有高度的匹配性。目前從人身保險(xiǎn)業(yè)來(lái)看，現(xiàn)在匯集的資金超過(guò)8萬(wàn)億元，只要拿出其中一部分來(lái)投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就可以有效增加醫(yī)療服務(wù)資源。從這個(gè)角度來(lái)看，商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展不僅可以降低個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用支出和財(cái)政支出，還可以參與管控醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、增加醫(yī)療資源的供給。”黃洪如是說(shuō)