乙型肝炎病毒現(xiàn)癥感染肝功能異?；颊叱踉\時(shí)的診斷思維及處理策略

        HBV感染呈世界性流行,新的流行病學(xué)調(diào)查顯示.現(xiàn)階段我國(guó)1~59歲人群HBsAg攜帶率為71.8%.由于HBV感染具有隱匿性和肝功能代償性,癥狀和肝損害程度不一致性,臨床表現(xiàn)和疾病譜多樣化等特點(diǎn),使得臨床醫(yī)生在初次接診既往無(wú)明確慢性HBV感染史、無(wú)相關(guān)慢性肝病體征,無(wú)影像學(xué)提示肝脾聲像圖異常的HBV現(xiàn)癥感染伴血清轉(zhuǎn)氨酶升高的患者時(shí),常感到不知所措:筆者從臨床實(shí)防i出發(fā),從多方面探索HBV感染的規(guī)律,討論診斷和鑒荊診斷的證據(jù)和要點(diǎn).
        一、HBV現(xiàn)癥感染的概念及HBV杯志物儉測(cè)常見(jiàn)的表現(xiàn)形式HBV現(xiàn)癥感染通常是指日前體內(nèi)存在著乙肝病毒感染的狀態(tài),感染人群多數(shù)伴有程度不同的肝臟炎癥:HBV現(xiàn)癥感染者包括:H弘坨攜帶者,慢性乙型肝炎患者(慢性乙型肝炎輕度、中度、重度、重型乙型肝炎患者),部分肝硬化和肝癌的患者,處于發(fā)病狀態(tài)的急性乙型肝炎和隱匿性慢性乙型肝炎患者等.
HBV現(xiàn)癥感染者其血清和肝組織中病毒標(biāo)志物檢測(cè)可有以下幾種表現(xiàn)形式:HBsAg、HBcAg、抗HBc同時(shí)陽(yáng)性;HBdg、抗HBe、抗HBc同時(shí)陽(yáng)性;乙肝病毒脫氧核糖核酸(HBVDNA)陽(yáng)性;乙肝病毒核`b抗體免疫球蛋白M(抗HBc-IgM)陽(yáng)性;肝組織活檢發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)乙肝病毒核心抗原(HBcAg)或HBsAg,或HBVDNA陽(yáng)性∷∷臨床醫(yī)生對(duì)上述檢測(cè)結(jié)果要慎重判讀,綜合分析,切忌孤J氵和片面的對(duì)待.
        二、HBV現(xiàn)癥感染血清轉(zhuǎn)氨酶異常的主要肝臟疾病及其臨床特點(diǎn).
        1.慢性HBV感染急性發(fā)作:在發(fā)現(xiàn)HBV現(xiàn)癥感染血清轉(zhuǎn)氨酶升高的患者中,包括未知的慢性乙型肝炎急性復(fù)發(fā)和未知的慢性HBV攜帶者由免疫耐受向免疫清除過(guò)程中的發(fā)病c慢性HBV感染急性發(fā)作的模式呈多樣性,歸納起來(lái)有下列幾種臨床類(lèi)型:①突發(fā)型:長(zhǎng)期病毒攜帶者存免疫耐受的基礎(chǔ)上突然發(fā)作.少數(shù)可發(fā)展為肝衰竭:②隱匿性:既往從無(wú)發(fā)病、顯性發(fā)病后`逐漸出現(xiàn)肝功能失代償癥狀,或癥狀即為失代償?shù)谋憩F(xiàn),如腹水、消化道出血、肝性腦病、合并肝癌等.③誘因型:隱匿型的代償忤肝硬化,在一定誘因下發(fā)牛急性失代償?shù)谋憩F(xiàn)[3j確立HBV現(xiàn)癥感染者慢性乙型肝炎的臨床診斷參見(jiàn)相關(guān)指南[l.慢性∠型旰炎的急性發(fā)作主要應(yīng)與急性乙型肝炎進(jìn)行鑒別診斷.
        2急性乙型肝炎:臨床上急性乙型肝炎與慢性乙型肝炎急性發(fā)作相似ln∫難以區(qū)別,但二者臨床結(jié)局不同和治療措施不盡一致,所以必須認(rèn)真進(jìn)行鑒別診斷∴急性乙型肝炎具有以下不FHl于慢性乙型肝炎的臨床特點(diǎn):①有較典型的初發(fā)癥狀,如發(fā)熱、疲之無(wú)力、消化道癥狀明顯;②以黃疸型多見(jiàn),有熱退黃疽現(xiàn)之特點(diǎn);③?IT多為一過(guò)性升高,其值多>I0001/I/隊(duì)復(fù)較快;④血清抗HBc丬gM早期早高滴度(酶聯(lián)免疫方法即ELISA法>1.1000)陽(yáng)性;⑤絕大多數(shù)患者6個(gè)月內(nèi)可出現(xiàn)HBV抗原(HBsAg、HBc?g)的血清學(xué)轉(zhuǎn)換;⑥HBVDNA多呈低水平陽(yáng)性,II清除早,陰轉(zhuǎn)快.
        3慢性乙型肝炎合并脂肪性肝病:脂肪性肝病已占居我國(guó)慢性肝病的第二位,且常與慢性HBV感染并存.酒精性脂肪性肝病和非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)雖兩者的病理基礎(chǔ)都是肝細(xì)胞的脂肪性變,但與慢性HBV感染之問(wèn)的關(guān)系卻不一:對(duì)于酒精性肝病來(lái)說(shuō),HBV感染與酒精對(duì)肝臟損害起著協(xié)同致病作川L4∶,在HBV感染皋礎(chǔ)上飲酒或在酒精性肝病甚礎(chǔ)上并發(fā)HBV感染均可加重肝損害,加速肝臟疾病的發(fā)生和發(fā)展,而戒酒叉是其主要的治療手段c酒精性肝病的診斷參見(jiàn)相關(guān)指南∴對(duì)于同時(shí)合并有HBV現(xiàn)癥感染者,可診斷為灑精恪肝病合并HBV感染.而對(duì)于慢性HBV感染合并NAFLD來(lái)說(shuō),當(dāng)H現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶升高時(shí),則很難澄清升高的轉(zhuǎn)氨酶是由丁HBV復(fù)制的免疫性炎癥所致,還是脂肪性肝炎所致.大量的研究表明,慢性乙型肝炎患者并存的肝脂肪變與NAFLD患者肝脂肪變發(fā)生的危險(xiǎn)因素同,皆為代洌應(yīng)激性脂肪肝,即肝脂肪變與慢性乙型肝.炎共存是一種巧合,并非囚果關(guān)系,并存的肝胎肪性變對(duì)慢性乙型肝炎可能無(wú)不良影響∶.臨床上中低水平(<104拷貝/llll)HBVDNA載量,且存在代謝危險(xiǎn)因素者,血清轉(zhuǎn)氨酶的升高更可能是由于NAFID所致:61,必要時(shí)可行肝組織活檢協(xié)助診斷.
        4.與其他肝炎病毒或非嗜肝病毒重疊或混合感染:在目前病毒性肝炎的五型病毒中,以HBV和HAV、HDV、HEV重疊或混合感染的模式為常見(jiàn).在HBV與非嗜肝病毒的重疊感染中,又以巨細(xì)胞病毒為常見(jiàn).對(duì)于HBV現(xiàn)癥感染肝功能異常的患者,應(yīng)常規(guī)做嗜肝病毒(必要時(shí)作非嗜肝病毒)標(biāo)志物的檢測(cè),而對(duì)于重度慢性乙型肝炎患者還應(yīng)排除巨細(xì)胞病毒感染的可能:值得關(guān)注的是,近年來(lái)巨細(xì)胞病毒在5歲以下(特別是嬰幼兒)L童中感染率升高「7從理論上講,兒童期的慢性HBV感染由于免疫耐受的囚素在青春期前少有發(fā)病.故臨床上對(duì)5歲以下HBV感染ALT升高的患兒,更需排除巨細(xì)胞病毒重疊感染.
        5藥物性肝病:囚藥物性肝病中相當(dāng)-部分患者臨床無(wú)明顯癥狀,或臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性,加之我國(guó)人群中HBsAg攜帶率很高,這類(lèi)患者一旦發(fā)現(xiàn)肝功能異常常被誤診為慢性乙型肝炎:臨床1.對(duì)于HB、現(xiàn)癥感染旰功能異常的初診患者、應(yīng)仔細(xì)地詢問(wèn)有無(wú)傷肝藥物的l/HJ史,并通過(guò)相關(guān)文獻(xiàn)檢索這些藥物有無(wú)旰毒忤.而作出正確的診斷.
        此外,部分HBV感染患者往往伴有自身免疫現(xiàn)象,表現(xiàn)為血清中可檢測(cè)出多種低滴度的自身抗體,臨床易誤診為自身免疫性肝病:但自身免疫性肝病除具有女性多見(jiàn)的特點(diǎn)外,每種自身免疫性肝病都基本具有特征性的自身抗體譜(如原發(fā)性膽汁性肝硬化抗線粒體抗體陽(yáng)性等);HBV感染合并自身免疫性肝炎時(shí)自身抗體的滴度水平明顯高于單純白身免疫性肝炎·.HBV感染者白身抗體的出現(xiàn)總體上以抗核抗體為主等,這些都是鑒別診斷的依據(jù).
       

         三、HBV現(xiàn)癥感染血清轉(zhuǎn)氨酶異?；颊叩脑\斷分析及處理策略.
        檢查發(fā)現(xiàn)HBV現(xiàn)癥感染雨清轉(zhuǎn)氨酶異常的患者,除F部分臨床有慢性肝病的證據(jù)易于診斷外,大多數(shù)不能明確HBV感染的具體時(shí)間,是慢性乙型肝炎急性發(fā)作,還是急性乙型肝炎;有無(wú)重疊其他肝炎病毒感染;有無(wú)在HBV感染基礎(chǔ)上的相關(guān)合并癥;有無(wú)抗病毒治療的適應(yīng)證等.臨床醫(yī)生在接診這類(lèi)患者時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎行事,在診斷和處理上應(yīng)把握以下幾點(diǎn).
        1確立慢性HBV感染是引起mL清轉(zhuǎn)氨酶升高病囚的主體:在我國(guó),HBV感染以母嬰傳播和嬰幼兒期感染為主要方式,由此產(chǎn)生的免疫耐受,決定了在HBV現(xiàn)癥感染的活動(dòng)性肝炎中仍以慢性乙型肝炎為主要疾病譜,囚為感染HBV的年齡是影響慢性化的主要因素.
        2.跟蹤觀察實(shí)驗(yàn)結(jié)果的動(dòng)態(tài)變化:對(duì)于HBV現(xiàn)癥感染的活動(dòng)性肝病患者來(lái)說(shuō),初診時(shí)HBV血清標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)觀察很重要,它既可幫助臨床醫(yī)生澄清感染是急性還是慢性,也可預(yù)測(cè)急性HBV感染是否可以向慢性化移行,這對(duì)于HBV感染疾病譜中相關(guān)疾病的診斷和鑒別診斷有著重要的價(jià)值.
        3積極尋找慢忤肝病的依據(jù):雖然我國(guó)HBV感染多數(shù)呈亞臨床性,但是在慢性持續(xù)感染的過(guò)程中,部分患者在體征、生化、影像等方面可有陽(yáng)忤發(fā)現(xiàn),這些對(duì)于鑒別HBV的急、慢忤感染及其程度很有價(jià)值II如乙型肝炎的家族史、母嬰傳播、陽(yáng)性體征(如腹水、脾腫大、蜘蛛痣等);肝貯各功能狀況(白蛋白、凝血酶原時(shí)間、總膽汁酸、膽堿酯酶值的變化);WBC和PLT的數(shù)量;肝丹卑的影像結(jié)果及患者的仝身情況等:筆者認(rèn)為,對(duì)于HBV現(xiàn)癥感染者來(lái)說(shuō),只要具各肝貯備功能下降,肝脾影像學(xué)異常及相關(guān)的陽(yáng)性體征,又能排除本H關(guān)的嗜肝病毒感染,尢論肝功能正常與否,都應(yīng)視為慢性HBV感染和進(jìn)展性肝病:4合理的處置必須建訌在正確診斷分析的基礎(chǔ)上:臨床上對(duì)于HBV感染的處理是根據(jù)HBV感染的不同疾病譜和有無(wú)桕關(guān)合并癥決定的.首先,要對(duì)患者的綜合臨床資料i⊥行初步評(píng)估,大致確立HBV屬急性感染還是慢性感染,并排除其他旰炎病毒的重疊感染及合并的相關(guān)性肝病(5歲以下兒童還要排除合并匚細(xì)胞病毒感染),然后再擬汀出相應(yīng)的治療方案:抗病毒治療是肖前治療慢性乙型肝炎的關(guān)鍵性措施,但抗病毒治療有著較嚴(yán)lnk的適應(yīng)證:對(duì)于查出HBV現(xiàn)癥感染的活動(dòng)忤肝炎患者來(lái)說(shuō),如尢確鑿的證據(jù)表明是慢性HBV感染的活,首先子以抗炎保肝和對(duì)癥處理,只要病情允許,就不要急于抗病毒治療,待澄清HBV感染診斷后,再對(duì)符合抗病毒治療適應(yīng)證的患者實(shí)施抗病毒治療.
        參考文獻(xiàn)
         [1]、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì). 慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)[J].中華肝臟病雜志,2011,(1):13-24.doi:10.3760/cma.j.issn.1007-3418.2011.01.007.
        [2]、楊紹基,任紅. 全國(guó)高等醫(yī)學(xué)教材.7版.傳染病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010.39.
        [3]、王宇明. 肝衰竭命名、分型和診斷的新認(rèn)識(shí)[J].中華肝臟病雜志,2010,(11):803-804.doi:10.3760/cma.j.issn.1007-3418.2010.11.002.
        [4]、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組. 酒精性肝病診療指南[J].中華肝臟病雜志,2010.167-170.
        [5]、范建高. 乙型肝炎合并脂肪肝:因果關(guān)系還是巧合[J].中華傳染病雜志,2008,(3):129-130.doi:10.3321/j.issn:1000-6680.2008.03.001.
        [6]、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組. 非酒精性脂肪性肝病診療指南[J].中華肝臟病雜志,2010,(2):163-166.doi:10.3760/cma.j.jssn.1674-5809.2010.01.000.
        [7]、孫薇薇,俞海英,丁巧云. 近10年833例小兒肝炎的臨床分析[J].肝臟,2010,(5):364-365.doi:10.3969/j.issn.1008-1704.2010.05.021.
        [8]、董振芳,李鈿,趙萬(wàn)祥. HBV感染患者自身抗體特征的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與臨床,2009.66-67.