強(qiáng)化谷氨酰胺的腸外營養(yǎng)支持在肝癌肝切除術(shù)后的臨床研究

        隨著外科技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)療水平的提高，肝癌外科術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生已較以往大為減少，但術(shù)后感染并發(fā)癥在部分肝臟外科患者仍可高達(dá)3000，其中術(shù)后患者免疫功能和腸功能受損，腸內(nèi)致病菌大量繁殖和細(xì)菌移位是主要原因之一。谷氨酞胺(glutamine,Uln)作為體內(nèi)含量豐富的游離氨基酸，是腸道和免疫細(xì)胞的主要能量來源，以往的研究支持Gln具有術(shù)后炎癥控制和免疫調(diào)節(jié)的作用。本研究旨在探討應(yīng)用強(qiáng)化Gln的腸外營養(yǎng)支持在改善肝癌肝切除術(shù)后患者臨床中的作用，現(xiàn)報(bào)告如下。 
        1資料和方法 
        1.1一般資料研究對象為2007年1月一2010年1月期間人住我院接受肝癌肝切除手術(shù)的患者42例，其中男30例，女12例，年齡20-}-75歲。所有患者術(shù)前肝功能Child分級(jí)A或13級(jí)，排除嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥、嚴(yán)重感染、免疫功能低下、重要臟器功能不全、合并代謝性疾病者。將42例患者分為對照組和研究組，每組21例。兩組基線水平一致，具有可比性。 
        1.2方法

        1.2.1營養(yǎng)支持方法兩組均于術(shù)后第1d開始接受等氮等能量的腸外營養(yǎng)(PN)，研究組在腸外營養(yǎng)液中添加丙氨酸-谷氨酚胺雙膚，非蛋白熱卡由葡萄糖和脂肪乳劑提供，每日攝人量為104.6 kJ/kg,糖脂比為6}4。每日氮人量為0.25 g/kg，其中對照組氮源為復(fù)方氨基酸注射液;研究組氮源4/5由復(fù)方氨基酸注射液提供，1/5由谷氨酞胺提供。 
        1.2.2檢測指標(biāo)觀察并記錄治療期間的感染并發(fā)癥和不良反應(yīng)事件，治療前后進(jìn)行APACHE評(píng)分。術(shù)前3d和術(shù)后第8d抽取患者靜脈血，檢測免疫球蛋白0.05)o

        3討論

        在機(jī)體的正常代謝中，Gln不僅是蛋白質(zhì)、核酸等物質(zhì)合成的前體和氮源的提供者，還參與體內(nèi)酸堿平衡的調(diào)節(jié)，同時(shí)也是所有快速增生細(xì)胞必需的能源物質(zhì)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究均已證實(shí)，腫瘤細(xì)胞是Gln的主要消耗者，它與宿主竟?fàn)幯褐械挠坞xGln并引起高分解代謝，導(dǎo)致Gln的嚴(yán)重缺乏，因此對肝癌患者而言，Gln是一種條件必需氨基酸。肝臟是合成和消耗Gln的器官，它借此維持Gln的動(dòng)態(tài)平衡，并調(diào)節(jié)肝臟與其它氨基酸間的轉(zhuǎn)換。 
        Gln作為促進(jìn)肝臟合成抗氧化物還原性谷朧甘膚(GSH)中谷氨酸的主要來源.刁，一旦缺乏將進(jìn)一步加重肝功能損傷。肝臟手術(shù)患者常有消化吸收功能障礙及攝人不足，加之術(shù)后禁食，通過消化道吸收Gln大大減少;又由于術(shù)后應(yīng)激，體內(nèi)糖皮質(zhì)激素動(dòng)員，促進(jìn)肌肉蛋白分解和肝臟合成Gln釋放人血，滿足腸豁膜、腎臟、淋巴巨噬細(xì)胞、傷口組織修復(fù)的成纖維細(xì)胞將Gln作為能量底物大量消耗的需要。因此在自身合成減少、吸收不足的共同影響下，終出現(xiàn)Gln的過度消耗，且這種消耗不受普通營養(yǎng)支持的影響。Gln缺乏導(dǎo)致腸茹膜屏障損害、細(xì)菌移位、蛋白質(zhì)代謝紊亂等一系列不良事件，阻礙術(shù)后康復(fù)甚至加重機(jī)體損傷。在荷瘤鼠實(shí)驗(yàn)中添加Gln的TPN比單純的TPN更能促進(jìn)肌肉蛋白合成，而又不增加腫瘤重量及蛋白質(zhì)和DNA的合成。 
        臨床實(shí)踐也證明，腸外途徑提供Gln雙膚可以有效提高機(jī)體抗感染能力和免疫水平，因此Gln在外科患者尤其是重癥患者的康復(fù)治療中能起到有益的作用。丙氨酞一谷氨酞胺雙膚可在體內(nèi)分解為Gln和丙氨酸的特性使經(jīng)由腸外營養(yǎng)輸液補(bǔ)充Gln成為可能，可以作為腸外營養(yǎng)的一個(gè)組成部分，用于術(shù)后處于分解代謝狀況的患者。本研究顯示，兩組肝癌手術(shù)患者術(shù)后免疫功能指標(biāo)存在差異，其中研究組外周血的血清壇G水平在術(shù)后第8d明顯高于對照組，APACHE]I評(píng)分明顯低于對照組，表明給予Gln能增強(qiáng)肝癌患者術(shù)后免疫功能，改善免疫指標(biāo)和減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)。本研究還觀察到研究組的術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，但差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與觀察時(shí)間較短或樣本量較小有關(guān)，兩組間差異的趨勢仍提示了Gln降低感染并發(fā)癥發(fā)生的可能。在研究期間也未出現(xiàn)與Gln應(yīng)用相關(guān)的不良反應(yīng)，顯示該藥物應(yīng)用于腸外營養(yǎng)是安全的。我們期待更大規(guī)模的臨床研究，如對Gln的應(yīng)用時(shí)機(jī)、可能存在的和其它營養(yǎng)素的相互影響以及對重癥患者預(yù)后的影響等進(jìn)行探討。 
        參考文獻(xiàn) 
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