肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療進(jìn)展

         肩鎖關(guān)節(jié)損傷是肩部常見損傷,主要包括肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折,9%~10%的肩胛帶損傷累及肩鎖關(guān)節(jié)。肩鎖關(guān)節(jié)脫位在肩部損傷中發(fā)病率較高,約占肩部損傷的12%⒈2j,其治療方法仍存在爭(zhēng)議,以非手術(shù)治療為主。近年來,隨著對(duì)肩關(guān)節(jié)損傷機(jī)制的研究深入,對(duì)于移位較大的肩鎖關(guān)節(jié)損傷患者,大多學(xué)者更傾向于手術(shù)治療。本文就日前國(guó)內(nèi)外有關(guān)肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療進(jìn)展作一綜述。 
         一、肩鎖關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)

         肩鎖關(guān)節(jié)是由鎖骨遠(yuǎn)端和肩峰構(gòu)成的滑膜關(guān)節(jié),可活動(dòng),中間有關(guān)節(jié)盤。由關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶等維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性G肩鎖韌帶是限制鎖骨和肩峰前、后移位的首要結(jié)構(gòu),喙鎖韌帶是限制鎖骨垂直移位的重要結(jié)構(gòu)3。相關(guān)研究ul表明,穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)的主要結(jié)構(gòu)為喙鎖韌帶。肩鎖關(guān)節(jié)在功能上屬微動(dòng)關(guān)節(jié),參與肩關(guān)節(jié)的聯(lián)合運(yùn)動(dòng),主要有上下、前后、旋轉(zhuǎn)3種基本運(yùn)動(dòng)形式。上肢上舉時(shí)鎖骨會(huì)出現(xiàn)硐°~50°的旋轉(zhuǎn),但由于鎖骨上旋和肩胛骨下旋同時(shí)發(fā)生,因此,正常的肩鎖關(guān)節(jié)只有的活動(dòng)度。經(jīng)生物力學(xué)分析得知,在伸肘肩外展90°時(shí),肩鎖關(guān)節(jié)的應(yīng)力已接近人體體質(zhì)量的2倍,說明肩鎖關(guān)節(jié)不僅是一個(gè)力的傳遞關(guān)節(jié),也是肩關(guān)節(jié)靈活運(yùn)動(dòng)的支撐點(diǎn)。囚此,當(dāng)發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)脫位時(shí),不僅會(huì)產(chǎn)生肩鎖關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)異常等癥狀,而且極大地影響了整個(gè)上肢的力量和運(yùn)動(dòng)的靈活性。 
         二、肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)治療的指征肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床常用的分類方法為Rclckwood分型,較精確地將肩鎖關(guān)節(jié)脫位分為6型。對(duì)于Rockwoc,tlI、Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位,目前主張以保守治療為主。ckwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療方法爭(zhēng)議較大。Lcidel等I研究表明,急性RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位經(jīng)臨時(shí)固定能夠取得良好的治療效果,且長(zhǎng)期隨訪療效較好。肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療目的是穩(wěn)定鎖骨遠(yuǎn)端,恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)周圍正常的解剖關(guān)系,使肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定、無痛,恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)功能。肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)指征包括:①新鮮的Roc kwclt,dⅣ、Ⅴ、Ⅵ型損傷;②身體瘦,鎖骨外側(cè)突出的患者;③重體力勞動(dòng)者、體育活動(dòng)多的年輕患者以及專業(yè)的投擲運(yùn)動(dòng)員等對(duì)肩關(guān)節(jié)功能要求高的患者。 
         三、肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方式肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方式可分為5大類:

           (一)克氏針鋼絲張力帶技術(shù)克氏針鋼絲張力帶技術(shù)應(yīng)用較早,具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、符合生物力學(xué)原理和費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。但克氏針鋼絲張力帶同定肩鎖關(guān)節(jié)易發(fā)生克氏針?biāo)蓜?dòng)滑脫和鋼絲在鎖骨出入口處斷裂,使固定失敗;克氏針會(huì)破壞關(guān)節(jié)面,易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎;克氏針限制了肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)功能,可能導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)疼痛和僵硬;克氏針抗旋轉(zhuǎn)能力差,易引起克氏針退出或斷裂,甚至發(fā)生克氏針刺破胸腔臟器等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此,目前臨床較少應(yīng)用克氏針張力帶技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫。近年來,有學(xué)者[l旬報(bào)告使用鈦纜替代鋼絲治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位,取得良好效果c鈦纜具有良好的力學(xué)性能和生物性能,抗磨損能力強(qiáng),不易斷裂。帶螺紋的Kn。wles針在一定程度上克服了克氏針的缺點(diǎn),但固定可靠性欠佳,易引起肩鎖關(guān)節(jié)退變和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,同克氏針一樣也會(huì)發(fā)生移位而導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥 
         (二)喙鎖韌帶修復(fù)重建術(shù)喙鎖韌帶連于鎖骨中外段與喙突之間,斷裂部位一般靠近喙突或鎖骨。文獻(xiàn)報(bào)道的喙鎖韌帶修復(fù)重建技術(shù)已超過60種。目前應(yīng)用較廣的包括喙鎖韌帶靜力學(xué)重建和動(dòng)力學(xué)重建。喙鎖韌帶靜力學(xué)重建的方法很多,主要包括喙鎖間固定及鄰近韌帶移位喙鎖韌帶重建、自體或異體肌腱行喙鎖韌帶重建、人工材料行喙鎖韌帶重建。1972年Weaver和Dun滬01早報(bào)告了喙鎖韌帶靜力重建術(shù),術(shù)中通過切除鎖骨遠(yuǎn)端及將喙肩韌帶轉(zhuǎn)移至鎖骨遠(yuǎn)端以重建喙鎖韌帶的方法治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位。后有學(xué)者在切除喙肩韌帶肩峰端時(shí),連帶一個(gè)小骨片,然后將骨片塞進(jìn)鎖骨骨髓腔,以此方法使韌帶與鎖骨牢固愈合,該方法治療慢性疼痛性肩鎖關(guān)節(jié)脫位療效較好。
         喙鎖間固定主要包括Boclth螺釘固定、縫合錨或縫線固定等。經(jīng)鎖骨遠(yuǎn)端喙突BosM,rth螺釘固定可使喙鎖韌帶無張力愈合,手術(shù)創(chuàng)傷小,操作簡(jiǎn)單。但是螺釘會(huì)妨礙肩胛骨與鎖骨的同步旋轉(zhuǎn)功能,容易導(dǎo)致螺釘斷裂或松動(dòng)滑出。近年來很多改良Wcavcr-Dunn術(shù)式被報(bào)道,包括加用喙鎖螺釘,通過鎖骨鉆孔或使用套扎材料圍繞喙突來穩(wěn)定關(guān)節(jié)。M⒒lctt等利用“docklIlg”對(duì)接方法將喙肩韌帶轉(zhuǎn)移至鎖骨,同時(shí)用9股聚二氧惡烷(PDS)可吸收縫線固定保護(hù)重建結(jié)構(gòu)至喙肩韌帶愈合。他們運(yùn)用該術(shù)式治療了17例慢性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者,術(shù)后平均隨訪20個(gè)月,效果良好。應(yīng)用闊筋膜、髂脛束等自體組織重建喙鎖韌帶可避免犧牲喙肩韌帶,保留喙肩弓,同時(shí)也避免了應(yīng)用內(nèi)固定物的并發(fā)癥和取內(nèi)同定物的再次手術(shù)。等采用聯(lián)合腱加強(qiáng)重建喙鎖韌帶并輔助縫合錨釘?shù)姆绞街委熂珂i關(guān)節(jié)脫位,療效良好。他們認(rèn)為聯(lián)合腱外側(cè)半肌腱可作為一種非常好的白體移植韌帶來源。
        

         但應(yīng)用自體組織重建喙鎖韌帶造成了自體組織的再損傷及由此引起的并發(fā)癥,患者難以接受。應(yīng)用異體肌腱或人工材料重建喙鎖韌帶避免了自體取材造成的問題,但異體肌腱移植存在排斥反應(yīng)的問題尚未解決。近年來隨著組織工程學(xué)的快速發(fā)展,人工材料已用來重建喙鎖韌帶己有學(xué)者使用生物聚酯韌帶、碳素帶、組織工程化人工肌腱、生物可吸收縫線等重建喙鎖韌帶,短期效果較好,但人工材料有異物反應(yīng),使固定部位發(fā)生骨質(zhì)吸收,不能獲得終的生物固定.而且隨著人工肌腱在體內(nèi)降解至不足以抵抗鎖骨向上移位的力量時(shí),肩鎖關(guān)節(jié)可能發(fā)生再脫位。
         楊志明等將利用組織工程技術(shù)培養(yǎng)的肌腱細(xì)胞種植在碳纖維和聚羥基乙酸的復(fù)合支架材料卜,然后應(yīng)用人△肌腱治療了5例鎖骨外端RockwoodⅡ、Ⅲ型骨折和肩鎖關(guān)節(jié)R∝kwDodⅢ型脫位,隨訪結(jié)果良好,患者均恢復(fù)了上肢功能,移植肌腱存活。近年來,應(yīng)用內(nèi)植韌帶替代物,如D扯⑩n、Mcrsi1cne帶、編織聚乙烯帶、紐扣鋼板、縫合錨等重建喙鎖韌帶的技術(shù)不斷被報(bào)道。M乩hku等125應(yīng)用合成材料重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位,刀%的患者表示滿意。mhl報(bào)告利用2塊帶袢的紐扣鋼板重建喙鎖韌帶的強(qiáng)度和剛度超過喙鎖韌帶結(jié)構(gòu)約硐%。陳云豐等⒓71利用3塊EndobtlttlDrl鋼板、環(huán)形袢及5股2號(hào)愛惜邦線解剖重建喙鎖韌帶治療31例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者,療效良好c他們認(rèn)為EIlclclllutt°n技術(shù)具有解剖復(fù)位、持續(xù)穩(wěn)定固定、符合生物力學(xué)要求、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少和無需二次取出的優(yōu)點(diǎn),應(yīng)用其重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位可獲得滿意療效。喙鎖韌帶動(dòng)力性重建是指將肱二頭肌短頭及喙肱肌在喙突的附著點(diǎn)連同部分骨塊一起鑿下,然后將其移并固定于鎖骨上。
         Dewar和Bar五ngton12:1于I965年將帶有喙突的聯(lián)合腱移至鎖骨來治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位。Dcli ar術(shù)式是肩鎖關(guān)0靜力學(xué)和動(dòng)力學(xué)重建的有機(jī)結(jié)合,利用肱二頭肌短頭和喙肱肌聯(lián)合肌腱重建喙鎖韌帶屬于靜力學(xué)固定,同時(shí),利用肌肉收縮維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及有效復(fù)位屬于動(dòng)力學(xué)固定。黃公怡[29]認(rèn)為應(yīng)用DeM,ar術(shù)式治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位容易發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,建議采用D螄ar術(shù)式加用鎖骨遠(yuǎn)端切除的方法治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位,術(shù)后可避免鎖骨端與肩峰的撞擊和磨擦。鎖骨遠(yuǎn)端切除術(shù)日前較少應(yīng)用,主要用于治療慢性繼發(fā)性肩鎖關(guān)節(jié)炎患者。 
        

          (三)鉤鋼板技術(shù)近年來鋼板螺釘內(nèi)固定技術(shù)發(fā)展迅速,已逐漸成為手術(shù)治療各種肩鎖關(guān)節(jié)脫位的茼選治療方法。鉤鋼板的解剖型設(shè)計(jì)完全符合鎖骨外形,鋼板螺釘內(nèi)固定牢靠,有利于早期功能鍛煉和恢復(fù)uO|。肩峰下關(guān)節(jié)外放置鋼板,不損傷關(guān)節(jié)面,對(duì)肩袖影響丬、肩部疼痛以及鉤鋼板取出后肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)是鋼板內(nèi)固定術(shù)后常見的并發(fā)癥,影響患者肩部正?；顒?dòng)。有學(xué)者311報(bào)告應(yīng)用鎖骨鉤鋼板固定肩部的疼痛發(fā)生率可達(dá)55%。引起肩部疼痛可能的原囚有手術(shù)復(fù)位不理想、鉤端放置位置不佳、鋼板預(yù)彎弧度不夠、肩峰下過多軟組織被勾住、關(guān)節(jié)面末有效清理和制動(dòng)時(shí)間過長(zhǎng)等,因此在使用鉤鋼板時(shí)應(yīng)該盡量避免上述情況田。鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥還包括肩關(guān)節(jié)僵硬、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肩峰撞擊、鎖骨骨吸收和內(nèi)置物周圍骨折等田。鋼板內(nèi)固定的目的是維持復(fù)位、為軟組織及韌帶修復(fù)提供臨時(shí)支持,一般應(yīng)在術(shù)后6~12個(gè)月取出鋼板。放置過久不僅會(huì)導(dǎo)致肩峰下磨損疼痛和螺釘松動(dòng),甚至?xí)落摪迤跀嗔选?nbsp;
         (四)肩鎖關(guān)節(jié)固定融合術(shù)Bakel等田應(yīng)用肩鎖關(guān)節(jié)固定融合術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)反復(fù)性脫位,以防止再脫位。由于關(guān)節(jié)融合對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)影響大,日前該術(shù)式多用于治療肩鎖關(guān)節(jié)反復(fù)脫位或中老年陳舊性脫位患者。 
         (五)關(guān)節(jié)鏡下重建技術(shù)近年來,隨著關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展,一些學(xué)者[3⒌36〗開始應(yīng)用該技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位。Clllonopoulcls等通過研究發(fā)現(xiàn)采用單純性開放手術(shù)切除鎖骨遠(yuǎn)端可引起疼痛、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥,關(guān)節(jié)鏡下行鎖骨遠(yuǎn)端切除可改善療效。Chcrncll等在關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用小型鈦板和縫合錨治療13例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者,其中12例都獲得r滿意的結(jié)果c多位學(xué)者39401在肩關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用Elldobutton縫線技術(shù)行喙鎖韌帶重建術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位,取得滿意效果c全關(guān)節(jié)鏡下雙紐扣鋼板固定法手術(shù)創(chuàng)傷小,利于新鮮損傷的關(guān)節(jié)囊及韌帶的修復(fù)愈合和瘢痕化。在喙突和鎖骨之間建立骨隧道可將鎖骨及肩鎖關(guān)腎固定于解剖位置,喙鎖間的垂直方向可獲得堅(jiān)強(qiáng)固定,而肩鎖關(guān)節(jié)間沒有堅(jiān)強(qiáng)固定,起到了鎖骨旋轉(zhuǎn)方向柔性固定的作用,鎖骨有一定程度的旋轉(zhuǎn),肩鎖關(guān)節(jié)可在一定范圍內(nèi)微動(dòng)。但全關(guān)節(jié)鏡下雙紐扣鋼板固定法僅適用于治療新鮮、未合并骨質(zhì)疏松癥的肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者,適應(yīng)證較窄,而且學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng),仍需進(jìn)一步改進(jìn)c Llllll·ll j使用3個(gè)紐扣鋼板和2股合成的5弓纖維縫合線重建喙鎖韌帶,對(duì)5例患者隨訪6個(gè)爿短期效果良好。許多陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者沒有臨床癥狀,但肩鎖關(guān)節(jié)脫位不穩(wěn)定的患者需手術(shù)治療c新鮮的肩鎖關(guān)脫位2周內(nèi)易復(fù)位,撕裂的韌帶常能直接修復(fù)c陳舊的肩鎖關(guān)節(jié)脫位,韌帶結(jié)構(gòu)不清,完全復(fù)位困難。
        

         因此,新鮮與陳舊肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方式有可能不一樣,陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位在鎖骨復(fù)位前應(yīng)先行鎖骨遠(yuǎn)端切除,然后通過韌帶替代物穩(wěn)定鎖骨遠(yuǎn)端。目前,尚無治療不穩(wěn)定的陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的金標(biāo)準(zhǔn)H1]。綜上所述,治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的方法很多,目前臨床上應(yīng)用較多的為鉤鋼板固定、韌帶重建及喙鎖間固定。但采用鉤鋼板固定的患者術(shù)后疼痛發(fā)生率較高,影響肩關(guān)節(jié)外展功能c韌帶重建后期解剖復(fù)位往往難以維持,易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。隨著內(nèi)固定材料及器械的不斷發(fā)展,肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療將會(huì)更加微創(chuàng)化,固定會(huì)更加牢靠,患者的生活質(zhì)量也會(huì)大幅提高。 
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