慢性阻塞性肺疾病合并自發(fā)性氣胸40例診治體會(huì)

        慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并自發(fā)性氣胸病情兇險(xiǎn)、表現(xiàn)復(fù)雜，臨床表現(xiàn)不典型，進(jìn)展快，誤診率較高，病死率高。對(duì) 2011年3月～2013年10月收治的40例慢性阻塞性肺疾病合并自發(fā)性氣胸與特發(fā)性氣胸40例進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料：全部80例氣胸患者，均經(jīng)X線胸片檢確診為自發(fā)性氣胸，本組患者均符合我國(guó)《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。分為觀察組與對(duì)照組，每組40例。觀察組男 35例，女5例，年齡50～80歲，平均68歲。對(duì)照組男28例，女20 例，14～38歲，平均28歲。

        1.2 研究方法：比較觀察組與對(duì)照組患者氣胸類型、臨床表現(xiàn)、誤診情況、并發(fā)癥及預(yù)后情況。

        1.3 治療方法：80例患者均采取臥床休息，抗感染、吸氧、鎮(zhèn)咳、解痙等基礎(chǔ)治療，同時(shí)根據(jù)氣胸的類型及肺壓縮程度，采用個(gè)體化治療：①肺壓縮小于20%閉合性氣胸，無(wú)明顯呼吸困難，癥狀無(wú)進(jìn)行性加重，可高濃度氧療;②閉合性氣胸，輕度胸悶、氣短者可穿刺抽氣;③呼吸困難進(jìn)行性加重，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者，無(wú)論肺壓縮程度，均應(yīng)行胸腔閉式引流緩解癥狀;④經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者可行外科手術(shù)治療。

        2 結(jié)果
 

        觀察者與對(duì)照組起病誘因常見劇烈咳嗽、用力，比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者氣胸類型比較，見表1，觀察組以交通型及張力型為主，對(duì)照組以閉合型及交通型為主。觀察組與對(duì)照組臨床表現(xiàn)、誤診情況比較見表2。觀察組緩慢起病多見，主要表現(xiàn)呼吸困難、咳嗽等原發(fā)病加重表現(xiàn)，而胸痛不典型，而對(duì)照組以急性起病多見，主要表現(xiàn)劇烈胸痛、呼吸困難。觀察組誤診時(shí)間及誤診病例數(shù)明顯高于對(duì)照組。誤診疾?。赫`診為COPD或肺心病急性加重17例，心源性哮喘5例，急性心肌梗死3例。并發(fā)癥：觀察組均合并并發(fā)癥，合并少至中等量積液4例(10%)，縱隔氣腫3例(7.5%)，呼吸衰竭17 例(42.5%)，呼吸性酸中毒11例(27.5%)，重度感染2例(5%)休克1例(2.5%)，意識(shí)障礙2例(5%)。對(duì)照組并發(fā)癥11例，主要為合并少量胸腔積液。復(fù)張時(shí)間及預(yù)后見表3，觀察組患者平均住院時(shí)間明顯多于對(duì)照組，平均置管時(shí)間明顯大于對(duì)照組，P<0.05。觀察組死亡 2例，1例死于呼吸衰竭，1例死于重度感染，病死率為5%。對(duì)照組死亡1例，死于重度感染。

         3 討論
 

        本組資料顯示慢性阻塞性肺疾病合并自發(fā)性氣胸有以下臨床特點(diǎn)：①以呼吸困難、咳嗽為主要癥狀，而胸痛較少，誤診率高;②缺乏典型的氣胸體征;③起病隱匿，緩慢起病多見，緩慢起病占57.5%;④氣胸類型以交通型和張力型為主，占80%;⑤ 并發(fā)癥越多，均有并發(fā)癥，危險(xiǎn)性及死亡率越高。自發(fā)性氣胸是COPD常見的并發(fā)癥之一。老年COPD患者年齡大，痛覺敏感性下降，故以胸痛為主要表現(xiàn)的不多，胸痛發(fā)生率較低，缺乏明顯氣胸癥狀、體征，誤診機(jī)會(huì)大[1-2]。本組病例誤診率為62.5%。誤診常見下列情況：①基礎(chǔ)疾病臨床表現(xiàn)掩蓋氣胸癥狀和體征，誤診為COPD急性加重或哮喘持續(xù)狀態(tài)，因而未及時(shí)行X線檢查;②合并冠心病、高血壓患者，呼吸困難被誤診為急性左心衰竭，左側(cè)氣胸胸痛明顯誤診為心肌梗塞，而未做全面查體及X線檢查;③COPD患者胸膜粘連，使氣胸發(fā)作時(shí)氣管偏離不大，肺氣腫明顯，壓縮程度不大時(shí)易誤診;④合并意識(shí)障礙，呼吸功能減退，查體不能配合，呼吸音明顯減低者易誤診;⑤局限性氣胸與肺、縱隔影像重疊時(shí)，僅攝胸部后前位片容易誤診。因此對(duì)下述情況應(yīng)警惕合并氣胸的可能：①COPD患者咳嗽、喘息、呼吸困難經(jīng)常規(guī)治療不能緩解，反而漸進(jìn)性或突然加重，不能用其他原因解釋時(shí);②查體無(wú)典型氣胸體征，但患者煩躁、大汗淋漓、紫紺迅速加重、甚至短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙; ③肺部新出現(xiàn)廣泛哮鳴音或突然哮鳴音增多，對(duì)用支氣管擴(kuò)張劑或糖皮質(zhì)激素等治療均不能緩解或減輕呼吸困難，而排除急性左心衰竭者;④胸部上下、左右、前后反復(fù)對(duì)比檢查，有局部呼吸音降低或消失;⑤既往有氣胸病史，近期氣急加重。對(duì)以上可疑患者應(yīng)仔細(xì)查體，及時(shí)做X線檢查，部分局限性氣胸應(yīng)行正側(cè)位攝片，必要時(shí)行胸部CT檢查，文獻(xiàn)認(rèn)為CT對(duì)隱匿性氣胸有較高的診斷價(jià)值[3]。 
        COPD患者有不同程度心肺功能不全，氣胸發(fā)生后即使肺壓縮面積不大，通氣和換氣功能亦進(jìn)一步下降，臨床癥狀與氣胸程度往往無(wú)相關(guān)性，使肺氣腫、肺源性心臟病患者在短時(shí)間內(nèi)肺心功能處于衰竭狀態(tài)，臨床癥狀重，因而自發(fā)性氣胸一旦診斷成立，應(yīng)積極搶救治療。根據(jù)氣胸的類型及肺壓縮程度，采用個(gè)體化治療。COPD并發(fā)氣胸多數(shù)患者年齡較大，心、肺功能差，肺復(fù)張困難，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)閉式引流時(shí)間[4]。一般可使被壓縮肺臟在較短時(shí)間內(nèi)復(fù)張，但需耐心觀察引流瓶內(nèi)氣泡情況，當(dāng)確實(shí)觀察到無(wú)氣泡溢出后夾管觀察24～48 h，之后復(fù)查X線胸片，穩(wěn)定后可拔管。閉式引流術(shù)后如持續(xù)肺膨脹不良或漏氣，時(shí)間超過(guò)半月者，可行胸膜粘連術(shù)或請(qǐng)外科會(huì)診手術(shù)治療處理。同時(shí)積極治療原發(fā)病，加強(qiáng)抗感染，止咳祛痰、通暢呼吸道、糾正電解質(zhì)及酸堿紊亂等綜合治療措施，防止和預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。總之，COPD合并自發(fā)性氣胸，臨床表現(xiàn)不典型，易誤診，病情重，病死率高，應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確診斷，積極有效治療，才能有效降低病死率。

        4 參考文獻(xiàn)

        [1] 黃玉蓉,趙 艦.老年COPD患者并發(fā)自發(fā)性氣胸89例臨床分析 [J].臨床肺科雜志,2005,10(6):726.
 

        [2] 汪先公,李金國(guó).自發(fā)性氣胸15例誤診分析[ J ] .臨床誤診, 2004,4(4):294.
 

        [3] 武亞妮.CT對(duì)老年隱匿性氣胸的診斷價(jià)值[ J ] .湖南醫(yī)學(xué), 2001,18(4):31.
 

        [ 4 ] 陳中紅. 6 0 例老年人自發(fā)性氣胸的臨床分析[ J ] . 中原醫(yī)刊,2004,31(12):1116.
 

        [收稿日期：2013-11-31 編校：蘇建東]