下一波醫(yī)改高峰應(yīng)是公共衛(wèi)生改革

        “公共衛(wèi)生改革迫在眉睫，下一波醫(yī)改的高峰應(yīng)該是公共衛(wèi)生改革。”18日，在“中國(guó)公共衛(wèi)生應(yīng)急管理頂層設(shè)計(jì)研討會(huì)”上，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心流行病學(xué)首席專(zhuān)家曾光說(shuō)。 
        國(guó)務(wù)院應(yīng)急管理專(zhuān)家組組長(zhǎng)閃淳昌在研討會(huì)上也表示，我國(guó)一直強(qiáng)調(diào)安全，預(yù)防為主。在下一步醫(yī)改頂層設(shè)計(jì)中，應(yīng)把公共衛(wèi)生放到更加突出的位置，由舉國(guó)救災(zāi)向舉國(guó)減災(zāi)轉(zhuǎn)變。 
        清華大學(xué)公共管理學(xué)院、社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社18日共同在京發(fā)布《防控“甲流”——中國(guó)內(nèi)地甲型h1n1流感防控》報(bào)告。這是我國(guó)嘗試針對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理過(guò)程進(jìn)行專(zhuān)家綜合評(píng)估。 
        該報(bào)告也建議，進(jìn)一步修訂《傳染病防治法》和《突發(fā)事件應(yīng)對(duì)法》等法律及相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，強(qiáng)化突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急能力建設(shè)。 
        公共衛(wèi)生面臨諸多挑戰(zhàn)

        據(jù)主辦方介紹，該報(bào)告是在2009年《我國(guó)內(nèi)地甲型h1n1流感防控工作專(zhuān)家綜合評(píng)估報(bào)告》的基礎(chǔ)上整理完成的。 
        受原國(guó)家甲型h1n1流感聯(lián)防聯(lián)控工作機(jī)制牽頭單位衛(wèi)生部(現(xiàn)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì))委托，曾光與清華大學(xué)公共管理學(xué)院院長(zhǎng)薛瀾共同擔(dān)任了評(píng)估工作的首席專(zhuān)家。 
        薛瀾介紹，2009年我國(guó)對(duì)甲流感的防控有效延緩了疫情，形成較明顯的“中國(guó)平臺(tái)”，對(duì)甲流感的疫情防控投入收益良好，有效保障經(jīng)濟(jì)社會(huì)平穩(wěn)運(yùn)行。我國(guó)對(duì)甲流感的體現(xiàn)了以人為本，積極負(fù)責(zé)，應(yīng)對(duì)策略廣受認(rèn)可，政府公信力和國(guó)際形象顯著提升。對(duì)甲流感的歷經(jīng)實(shí)戰(zhàn)檢驗(yàn)，突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力顯著提升，也為未來(lái)應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件提供了重要的啟示和借鑒。 
        曾光對(duì)記者表示，但目前中國(guó)公共衛(wèi)生仍面臨著諸多挑戰(zhàn)，包括伴隨人口老齡化和行為生活方式而增多的慢性病、艾滋病、精神病;經(jīng)濟(jì)發(fā)展伴生的重大問(wèn)題如霧霾、pm2.5等;整個(gè)地球村的風(fēng)險(xiǎn)，如臺(tái)風(fēng)、地震、核泄漏、脊灰、新冠狀病毒等;食品、藥品安全方面的隱患，如地溝油、含鉻制藥膠囊。 
        此外，h7n9禽流感等聯(lián)防聯(lián)控有難度;“黃金大米事件”暴露的倫理學(xué)是軟肋;執(zhí)行煙草框架公約受質(zhì)疑;康泰乙肝疫苗接種風(fēng)波引發(fā)的公信力受挑戰(zhàn);公共衛(wèi)生被邊緣化;重大公共衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)巨資投入效果甚微等。 
        “我國(guó)在醫(yī)改政策中，對(duì)醫(yī)院的關(guān)注遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于對(duì)公共衛(wèi)生的關(guān)注。”中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所所長(zhǎng)代濤說(shuō)，目前重治療，輕預(yù)防;重技術(shù)，輕政策;重證據(jù)，輕把證據(jù)轉(zhuǎn)化為政策和決策，我國(guó)目前醫(yī)療體制所面臨的問(wèn)題，很多是制度和政策問(wèn)題引起的。 
        報(bào)告介紹，我國(guó)尚缺乏突發(fā)事件從預(yù)警階段到響應(yīng)階段、平時(shí)狀態(tài)與戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)轉(zhuǎn)變的進(jìn)入和退出程序等相關(guān)明確規(guī)定，沒(méi)有具體操作性的規(guī)范，因此在實(shí)踐中較難把握應(yīng)急響應(yīng)啟動(dòng)和退出的時(shí)機(jī)、應(yīng)急響應(yīng)的工作程序以及多部門(mén)參與的具體規(guī)范等，影響了應(yīng)急處置效率的進(jìn)一步提高。 
        “從應(yīng)對(duì)甲流感疫情的過(guò)程來(lái)看，受地方行政壓力的影響，基層單位過(guò)度反應(yīng)的現(xiàn)象也不同程度地存在。”報(bào)告介紹，如部分基層醫(yī)療部門(mén)反映某些地方盲目追求“零死亡”的要求缺乏科學(xué)性，給基層和相關(guān)醫(yī)療人員造成不必要的壓力。 
        評(píng)估工作組在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在甲流感防控過(guò)程中，仍存在部分政策措施的法律依據(jù)不足的現(xiàn)象。如把甲流感疫情從甲類(lèi)管理回調(diào)到乙類(lèi)管理的過(guò)程不夠規(guī)范，給地方落實(shí)政策造成偏差。 
        同時(shí)，在甲流感疫情防控過(guò)程中，一些地方仍存在政府應(yīng)急處理權(quán)限的制度化和規(guī)范化不夠的問(wèn)題，如緊急征收、征用與補(bǔ)償?shù)某绦虿粔蛎鞔_。相關(guān)部委出臺(tái)的個(gè)別防控政策之間的連續(xù)性和一致性不足，文件下達(dá)不夠規(guī)范，甚至彼此相互沖突。 
        防控薄弱環(huán)節(jié)重視不足

        “一發(fā)生重大公共衛(wèi)生災(zāi)難，我國(guó)是不惜代價(jià)去防控。”閃淳昌說(shuō)，但事前的公共衛(wèi)生重視不夠，此外，在公共衛(wèi)生事件發(fā)生后，科學(xué)決策的機(jī)制問(wèn)題也突出。 
        評(píng)估工作組介紹，我國(guó)在應(yīng)急預(yù)案體系建設(shè)依然存在一些問(wèn)題。受WHO全球預(yù)案的影響，我國(guó)衛(wèi)生部原有流感大流行準(zhǔn)備計(jì)劃和應(yīng)急預(yù)案主要針對(duì)的是人感染高致病性H5N1禽流感導(dǎo)致的大流行，應(yīng)用于對(duì)甲流感大流行的防控指導(dǎo)則明顯不完全適合。 
        在甲流感防控過(guò)程中，我國(guó)也存在資源儲(chǔ)備不足、地方政府采購(gòu)的經(jīng)費(fèi)撥付和防控補(bǔ)償政策不健全等問(wèn)題。對(duì)大范圍流行性傳染病的醫(yī)療救治補(bǔ)償政策缺位。 
        在評(píng)估組抽樣調(diào)查的26所定點(diǎn)醫(yī)院中，僅有55%的醫(yī)院獲得政府補(bǔ)助，近84%的醫(yī)院為病例墊付了醫(yī)藥費(fèi)，26所醫(yī)院總墊支費(fèi)用高達(dá)1423.55萬(wàn)元，平均每所醫(yī)院墊支約55萬(wàn)元。截至目前，部分省份仍未解決定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊支費(fèi)用問(wèn)題，一些地方甲流感疫苗采購(gòu)經(jīng)費(fèi)至今仍未撥付給疫苗企業(yè)。 
        曾光說(shuō)，公共衛(wèi)生屬于國(guó)家的公共事業(yè)，同時(shí)具備公有、公平、公益、公開(kāi)和公信的性質(zhì)，“但目前很多地方還沒(méi)有做到公有，也就做不到公平、公益。” 
        此外，大范圍流行性傳染病的醫(yī)藥儲(chǔ)備機(jī)制仍不健全，中央和地方二級(jí)醫(yī)藥儲(chǔ)備的相關(guān)制度建設(shè)和保障仍需進(jìn)一步完善。在應(yīng)急狀態(tài)下，相關(guān)部委對(duì)國(guó)家層面和地方層面的儲(chǔ)備信息掌握不完整。衛(wèi)生應(yīng)急物資的儲(chǔ)備標(biāo)準(zhǔn)、儲(chǔ)備方式和種類(lèi)不健全。 
        近年來(lái)，國(guó)家加大了對(duì)基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務(wù)的建設(shè)，但對(duì)于學(xué)校、大型建設(shè)工地、重要交通樞紐等防控薄弱環(huán)節(jié)的重視程度仍顯不足。 
        評(píng)估組調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分重點(diǎn)部門(mén)、領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)人、財(cái)、物的應(yīng)急儲(chǔ)備和準(zhǔn)備不足，特別是基層防控人員缺乏，救治能力薄弱。 
        例如，教育部和教育廳局的負(fù)責(zé)衛(wèi)生行政人員和經(jīng)費(fèi)都嚴(yán)重不足，難以承擔(dān)指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)、檢查學(xué)生健康的艱巨任務(wù)。綜合性醫(yī)院在檢測(cè)、甄別和治療臨床傳染病例方面的能力仍需提高。 
        評(píng)估組調(diào)查發(fā)現(xiàn)，甲流感防控中近90%的疾控機(jī)構(gòu)出現(xiàn)人力短缺，45%表示經(jīng)費(fèi)短缺。欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療資源有限，設(shè)備設(shè)施、抗病毒藥物、防護(hù)用品嚴(yán)重不足，重癥監(jiān)護(hù)病房設(shè)施設(shè)備難以滿(mǎn)足重大傳染病醫(yī)療救治需要。在生命科學(xué)和醫(yī)學(xué)前沿研究、公共衛(wèi)生防控及應(yīng)急管理等方面研究的投入力度不足。 
        經(jīng)過(guò)多年建設(shè)發(fā)展，我國(guó)流感監(jiān)測(cè)能力得到了提升，但各省(直轄市、自治區(qū))流感監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)仍不平衡，未形成全覆蓋、高質(zhì)量、流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)為一體的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，特別是面向國(guó)際范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生信息和監(jiān)控體系尚未建立。 
        評(píng)估組表示，對(duì)現(xiàn)有監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的深度分析與整合研判仍比較缺乏，對(duì)疫情發(fā)展的國(guó)際和國(guó)內(nèi)輿情監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)仍需進(jìn)一步強(qiáng)化。 
        目前，不同部門(mén)之間的信息收集和報(bào)送的內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)相互交叉和不盡一致，給地方工作造成困難并增加了行政成本。 
        評(píng)估組介紹，我國(guó)已經(jīng)建立了疫情直報(bào)系統(tǒng)等疫情監(jiān)測(cè)的信息體系，但中國(guó)疾控中心和各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間尚未建立信息的互聯(lián)互通與共享機(jī)制，特別是縣一級(jí)的基層單位，數(shù)據(jù)收集和報(bào)送體系建設(shè)薄弱，造成了決策和指揮基本都是單點(diǎn)操作，沒(méi)有形成網(wǎng)絡(luò)化和信息化，削弱了其對(duì)應(yīng)急決策的支撐作用。 
        啟動(dòng)公共衛(wèi)生改革頂層設(shè)計(jì)

        上述報(bào)告認(rèn)為，在甲流感防控過(guò)程中，以共同負(fù)責(zé)、部門(mén)聯(lián)動(dòng)、協(xié)調(diào)溝通為主的聯(lián)防聯(lián)控工作機(jī)制發(fā)揮了十分重要的作用，但這一機(jī)制也因尚無(wú)明確具體的法律法規(guī)支撐，在地方層面的具體實(shí)踐中存在著權(quán)威性不足、職責(zé)不夠明確、決策協(xié)調(diào)力度不夠等局限性。 
        “同時(shí)，在地方層面如何充分發(fā)揮好原有常設(shè)應(yīng)急體系(如各級(jí)政府及部門(mén)的應(yīng)急管理辦公室)的作用，處理好其與聯(lián)防聯(lián)控工作機(jī)制下各相關(guān)部門(mén)之間的關(guān)系等，也都是我國(guó)此次甲流感防控過(guò)程中暴露出的亟待解決的問(wèn)題。”報(bào)告說(shuō)。 
        評(píng)估工作組和專(zhuān)家顧問(wèn)組建議我國(guó)建立常設(shè)的跨部門(mén)國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急指揮部，把聯(lián)防聯(lián)控這種創(chuàng)新的工作機(jī)制與現(xiàn)有的應(yīng)急管理體制進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，使目前的聯(lián)防聯(lián)控工作機(jī)制成為應(yīng)急指揮部的一種專(zhuān)門(mén)的決策與協(xié)調(diào)機(jī)制。 
        報(bào)告建議，指揮部辦公室設(shè)在國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，由其擔(dān)負(fù)召集人的職責(zé)，提供相關(guān)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)與專(zhuān)業(yè)協(xié)調(diào)服務(wù)，并接受?chē)?guó)務(wù)院應(yīng)急管理辦公室的工作指導(dǎo)。根據(jù)不同程度的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，確定國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急指揮機(jī)構(gòu)的響應(yīng)級(jí)別和組織形式。 
        報(bào)告建議遵循分級(jí)負(fù)責(zé)、屬地管理的原則，進(jìn)一步完善中央與地方或上級(jí)與下級(jí)間的應(yīng)急管理各環(huán)節(jié)的權(quán)限與操作規(guī)范，適度下放有關(guān)疫情和事件的發(fā)布權(quán)，進(jìn)一步增強(qiáng)疫情應(yīng)對(duì)措施的及時(shí)性、針對(duì)性和靈活性。
同時(shí)，盡快修改傳染病防治法的有關(guān)條款及其實(shí)施細(xì)則，全面修訂國(guó)家流感大流行準(zhǔn)備與應(yīng)急預(yù)案，制定新發(fā)傳染病應(yīng)急預(yù)案，規(guī)范應(yīng)對(duì)新發(fā)傳染病的普遍性措施和流程。 
        報(bào)告修改和完善傳染病防治法及其實(shí)施細(xì)則，以便能夠?qū)琢鞲幸约捌渌?lèi)型的疫情進(jìn)行可上可下的規(guī)范性管理;進(jìn)一步修訂已有的衛(wèi)生部門(mén)流感大流行預(yù)案，逐步建立國(guó)家層面全方位、網(wǎng)絡(luò)化和協(xié)同化的流感大流行應(yīng)急預(yù)案體系。各級(jí)政府應(yīng)結(jié)合新醫(yī)改，制定切實(shí)可行的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)投入機(jī)制、儲(chǔ)備機(jī)制和資金補(bǔ)償機(jī)制。
報(bào)告建議以新醫(yī)改為契機(jī)，進(jìn)一步鞏固擴(kuò)大基本醫(yī)療保障覆蓋面，完善商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制，提高重大傳染病醫(yī)療保障水平。盡快在省市地方政府層面建立符合醫(yī)改政策的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)資金投入和補(bǔ)償機(jī)制，包括預(yù)付資金保證，確保應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生突發(fā)事件不受資金短缺的影響，保障各主體在參與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)過(guò)程中的投入能夠得到合理補(bǔ)償。 
        “建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)穩(wěn)定長(zhǎng)效的多渠道補(bǔ)償機(jī)制。同時(shí)，建立資金投入和補(bǔ)償?shù)母櫯c監(jiān)督機(jī)制。”報(bào)告同時(shí)建議對(duì)各級(jí)地方政府甲流感財(cái)政投入情況及相關(guān)醫(yī)院、疫苗企業(yè)等資金補(bǔ)償落實(shí)情況開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)督察，提升政府公信力。 
        報(bào)告建議根據(jù)新醫(yī)改的要求，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)，有針對(duì)性地加強(qiáng)對(duì)學(xué)校、大型建設(shè)工地、重要交通樞紐等薄弱環(huán)節(jié)的衛(wèi)生監(jiān)測(cè)與防控的投入，尤其要加大對(duì)各類(lèi)學(xué)校衛(wèi)生宣傳與教育投入力度，理順學(xué)校公共衛(wèi)生管理機(jī)制。加大對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療基礎(chǔ)建設(shè)、人才培養(yǎng)等方面的扶持力度。在加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的同時(shí)，加大對(duì)前沿領(lǐng)域研究的投入力度。 
        曾光對(duì)記者表示，我國(guó)傳統(tǒng)的公共衛(wèi)生觀念要更新，應(yīng)面向未來(lái)，明確公共衛(wèi)生的任務(wù)需求，啟動(dòng)公共衛(wèi)生改革的頂層設(shè)計(jì)，繪制公共衛(wèi)生改革的路線圖。