遠程醫(yī)療的兩種模式 零距離解題“看病難”

       在提供經(jīng)濟、高效和高品質(zhì)的醫(yī)療保健服務(wù)方面，信息和通信技術(shù)正在發(fā)掘出巨大潛力，并促使一種遠距離的醫(yī)療方式從概念變?yōu)榭赡?。遠程醫(yī)療，作為信息和通信技術(shù)與臨床醫(yī)學(xué)的結(jié)合，在解決一些發(fā)達國家和發(fā)展中國家所面臨的挑戰(zhàn)、拓寬醫(yī)療保健服務(wù)獲得渠道、增強醫(yī)療保健服務(wù)水平等方面，正發(fā)揮著越來越重要的作用。 
       生病后，人們不再急著出門就醫(yī)，而是在家中通過簡單輕便的醫(yī)療設(shè)備自行檢測身體的基本健康指標(biāo)，通過電腦終端連線醫(yī)生，傳送檢測數(shù)據(jù)，與醫(yī)生視頻對話，完成門診的全過程;在外地旅行突發(fā)急癥，再也不用進行冗長的病史詢問，人們只需出示一張個人醫(yī)療卡，從出生到現(xiàn)在的所有病例、過敏史，都記錄在案，一目了然……這一切，并不是科幻小說里的橋段，而是世界遠程醫(yī)療發(fā)展的愿景。 
       信息和通信技術(shù)的成本下降，使全球衛(wèi)生保健提供者對通過新方法提供服務(wù)的興趣日趨濃厚

2013年，美國學(xué)者埃里克·托普在其新著《顛覆醫(yī)療：大數(shù)據(jù)時代的個人健康革命》中稱：“醫(yī)療保健的數(shù)字化，已經(jīng)勢不可擋。”他堅信，數(shù)字世界和醫(yī)學(xué)的交匯是不可避免的，變革已經(jīng)在這個交匯的舞臺上初見端倪。他在書中預(yù)言：“巨大的潛能正在醞釀，數(shù)字設(shè)備將會使得醫(yī)療保健和疾病預(yù)防更加——這是我們從未見識過的醫(yī)學(xué)技術(shù)。” 
       近10年來，數(shù)字化信號取代了模擬通信方式，信息和通信技術(shù)的成本迅速下降，全球的衛(wèi)生保健提供者對通過新方法提供遠程醫(yī)療服務(wù)的興趣越來越濃厚。埃里克·托普認(rèn)為，智能手機、云計算、3D打印、基因測序、無線傳感器、超級計算機……這些改變了我們生活的事物，將在醫(yī)療領(lǐng)域創(chuàng)新地融合在一起。目前國外遠程醫(yī)療主要應(yīng)用于開展遠程會診和治療，借助電視會議或其他通信系統(tǒng)進行醫(yī)學(xué)服務(wù)、醫(yī)學(xué)資料計算機管理和網(wǎng)絡(luò)化共享醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，一些西歐國家已研制并試用包含基本醫(yī)療信息的IC卡，使任何一家聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院都可以得到有關(guān)患者的新治療信息。如今，醫(yī)學(xué)技術(shù)和計算機網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù)飛速發(fā)展，醫(yī)療信息化已不再局限于提供“遠程醫(yī)療”，而擴大到了“遠程衛(wèi)生”和“數(shù)字化衛(wèi)生”的范疇。“數(shù)字化衛(wèi)生”的概念就是醫(yī)療服務(wù)的全面電子化和信息化，利用先進的信息和通訊技術(shù)向廣大患者提供方便、快捷且廉價的醫(yī)療信息服務(wù)。 
       網(wǎng)絡(luò)平臺(如電子郵件、遠程會診和互聯(lián)網(wǎng)會議)與多媒體(如數(shù)字圖像和視頻)的應(yīng)用，在醫(yī)療保健的數(shù)字化中表現(xiàn)出巨大的活力，演變出兩種遠程醫(yī)療發(fā)展模式。 
       種模式是主要存在于發(fā)達國家的網(wǎng)狀醫(yī)療系統(tǒng)，即以病人為中心，將基于醫(yī)院的醫(yī)療活動轉(zhuǎn)變?yōu)橹苯用嫦驀竦娜粘ａt(yī)療保健。譬如心率、血壓和血糖水平監(jiān)測等生理參數(shù)測量儀廣泛應(yīng)用于遠程監(jiān)控患者。這一發(fā)展模式緩解了困擾地廣人稀、醫(yī)療機構(gòu)分布與人口布局不匹配地區(qū)的就醫(yī)問題。在美國，會診中心是美國醫(yī)學(xué)聯(lián)盟旗下的重要機構(gòu)，由多學(xué)科專家組成，以家庭為單位對患者進行聯(lián)合會診。全美國所有醫(yī)療教育資源實現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)共享，其領(lǐng)先的遠程教育水平促進了遠程醫(yī)療的發(fā)展。 
       挪威1995年啟動的遠程醫(yī)療計劃，在施行的20年里成功縮短了急性心臟病從發(fā)現(xiàn)到治療的時間。這種醫(yī)療系統(tǒng)既可以在病人家里使用，也可以在前往醫(yī)院的救護車上使用，設(shè)備采集所需的數(shù)據(jù)傳輸給醫(yī)院，醫(yī)生進行分析后能夠進行診斷，并給出緊急治療方案。目前全挪威有超過100輛救護車使用了該系統(tǒng)，心臟病患者的治療效果因此提高了15%—20%。 
       第二種模式是在全國范圍構(gòu)建遠程會診平臺，這種模式是發(fā)展中國家的。尤其是在低收入國家和基礎(chǔ)設(shè)施有限的地區(qū)，遠程醫(yī)療應(yīng)用主要用來連接衛(wèi)生保健提供者與專家、轉(zhuǎn)診醫(yī)院和醫(yī)療中心。世界衛(wèi)生組織2010年公布的《遠程醫(yī)療：在成員國當(dāng)中的機遇和發(fā)展——第二次全球電子衛(wèi)生保健調(diào)查報告》指出，“發(fā)展中國家首要關(guān)注的是基本就醫(yī)問題，而服務(wù)水平依然不足。遠程醫(yī)療可以帶來巨大的機會，拓寬醫(yī)療保健服務(wù)的獲得渠道，尤其是幅員遼闊而又缺乏醫(yī)療人員的非洲國家，遠程醫(yī)療給那里的人民帶來了福音。” 
       報告指出，通過發(fā)展遠程醫(yī)療，發(fā)展中國家提高了組織和收集病人數(shù)據(jù)的能力，有助于進行流行病學(xué)監(jiān)測。對大眾健康情況變化趨勢進行跟蹤，可以監(jiān)測疾病的演變。此外，提供遠程醫(yī)療服務(wù)時涉及的網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫和電子記錄的保存，可以鍛煉發(fā)展中國家的數(shù)據(jù)管理能力，從而使更多的協(xié)調(diào)服務(wù)受益，提高醫(yī)院對患者的隨訪和評估能力。        
       墨西哥
       起步較早，近半數(shù)的州普及了遠程會診。政府重視，醫(yī)院和企業(yè)同樣大力支持 
       達里奧是墨西哥北部新萊昂州一個鄉(xiāng)村的居民，今年50歲。去年5月因頻發(fā)頭疼到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，但醫(yī)生反復(fù)診斷也未能找到病因。由于這家醫(yī)院是當(dāng)?shù)剡h程醫(yī)療聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，經(jīng)過與新萊昂州首府蒙特雷大都會醫(yī)院遠程醫(yī)療管理中心聯(lián)系，大都會醫(yī)院為他安排了遠程視頻會診，通過網(wǎng)絡(luò)接收了患者的放射圖像和化驗資料等。專家經(jīng)反復(fù)推斷，認(rèn)定達里奧患了一種比較罕見的腦部腫瘤，于是安排達里奧赴蒙特雷就診，因發(fā)現(xiàn)較早，手術(shù)獲得了成功，目前達里奧已經(jīng)完全康復(fù)。據(jù)蒙特雷大都會醫(yī)院醫(yī)生佩德羅介紹，這只是該院眾多遠程醫(yī)療案例中的一個代表，新萊昂州是較早推行遠程醫(yī)療的地區(qū)，目前該州已經(jīng)建立了一個遠程醫(yī)療管理中心，與全州6個鄉(xiāng)村醫(yī)院和4個衛(wèi)生所聯(lián)網(wǎng)，為當(dāng)?shù)鼐用裉峁┻h程醫(yī)療服務(wù)。 
       墨西哥的遠程醫(yī)療起步于上世紀(jì)80年代末、90年代初，據(jù)墨西哥全國衛(wèi)生系統(tǒng)先進技術(shù)研究中心遠程醫(yī)療部主任安德里安·巴切科介紹，和世界上許多發(fā)展中國家一樣，墨西哥面臨著醫(yī)療發(fā)展水平整體落后、醫(yī)療資源分配不均等問題。據(jù)統(tǒng)計，大約26%的人生活在偏遠的鄉(xiāng)村地區(qū)，而該國優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源和專家集中于大城市，偏遠和交通不便地區(qū)的醫(yī)療資源匱乏，缺乏基本的醫(yī)療健康服務(wù)，遠程醫(yī)療可以幫助消除地理障礙，借助信息技術(shù)和先進醫(yī)療設(shè)備提供更好和更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，從而降低醫(yī)療服務(wù)的門檻，惠及更多普通百姓。 
       墨西哥衛(wèi)生部下屬專門機構(gòu)——全國衛(wèi)生系統(tǒng)先進技術(shù)研究中心于2000年正式開展全國遠程信息醫(yī)療發(fā)展計劃。該計劃分為3個側(cè)重點：遠程會診、遠程醫(yī)療教育、建立全國范圍內(nèi)的病人信息庫。經(jīng)過數(shù)年發(fā)展，截至2012年，墨西哥32個州已經(jīng)有14個州普及了遠程會診，23個州普及了遠程教育。除了政府重視，這一發(fā)展也得到了醫(yī)院以及企業(yè)的大力支持，例如墨西哥好的私立醫(yī)院之一南部醫(yī)療中心就在2006年3月開始與墨西哥州的一家醫(yī)院展開遠程醫(yī)療合作，每周一到周五每天固定時段由不同科室專家進行遠程會診，為偏遠地區(qū)的民眾提供更精確的診斷以及更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，同時減少掛號以及就診的等待時間，節(jié)約了時間成本和財力等。目前，該院的內(nèi)科、皮膚科、神經(jīng)內(nèi)科、整形外科等參與了這一遠程會診項目。墨西哥大的電信公司斯利姆集團旗下的非營利性組織斯利姆健康發(fā)展中心也推出了一項針對孕婦和新生兒的健康項目。這一項目利用該集團的網(wǎng)絡(luò)平臺，通過相關(guān)設(shè)備將其在全國建立的診療中心接入網(wǎng)絡(luò)，從而對當(dāng)?shù)卦袐D進行實時監(jiān)控和產(chǎn)前檢查，并將數(shù)據(jù)傳輸給專業(yè)的醫(yī)師監(jiān)控分析，對化驗結(jié)果進行遠程分析和評估。目前，該項目已經(jīng)在墨西哥全國12個州建立了30個母嬰接待中心，由該集團贊助的高水平醫(yī)療團隊累計提供了72萬項醫(yī)療服務(wù)，81萬名婦女和嬰兒從中受益。 
       巴切科表示，墨西哥遠程醫(yī)療的發(fā)展速度雖然很快，但也存在著很多問題與挑戰(zhàn)，首先，許多基礎(chǔ)醫(yī)療點缺乏必要的網(wǎng)絡(luò)等基礎(chǔ)設(shè)施配備，無法接入遠程醫(yī)療網(wǎng)路。此外，許多設(shè)備缺乏維護，缺乏專業(yè)技術(shù)人員操作。因為一個患者可能同時由數(shù)個醫(yī)生進行診斷，醫(yī)生的責(zé)任需要進一步明確，新型診療方式也對醫(yī)患之間的安全感和信任感造成了一定程度的影響。為此，他表示，在遠程醫(yī)療發(fā)展過程中，一定要著眼未來，制定長期發(fā)展計劃，根據(jù)各地情況決定相關(guān)設(shè)備和人員的配備情況，以免造成醫(yī)療資源的浪費。 
       非洲
       成為彌補非洲國家醫(yī)療資源不足的重要手段，國際醫(yī)生對非洲的跨國支持尤為珍貴

       非洲許多落后、偏遠地區(qū)都存在看病難的問題，一些地方要走上好幾天才能找到一家大型醫(yī)院。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的調(diào)查，非洲國家整體上每10萬人口對應(yīng)25名醫(yī)生，而在接受調(diào)查的48個非洲國家中，國內(nèi)為10萬人服務(wù)的醫(yī)生不超過10人的有25國。非洲患病人數(shù)占世界總數(shù)的24%，但醫(yī)療工作者只占世界的3%，非洲地區(qū)醫(yī)療支出僅占全球1%。遠程醫(yī)療成為彌補非洲國家醫(yī)療資源嚴(yán)重不足的重要手段。 
       南非是非洲建立遠程醫(yī)療系統(tǒng)較早的國家。南非夸祖魯—納塔爾省醫(yī)療衛(wèi)生部門方面的材料稱，初的南非國家遠程醫(yī)療計劃分為3個階段，計劃成立國家遠程醫(yī)療研究中心，從1999年開始5年時間內(nèi)在南非自由州省、姆普馬蘭加省等6個省建立起28個重要站點，其能力范圍涵蓋遠程放射學(xué)、遠程病理學(xué)、遠程超聲等方面，并在不同省份的網(wǎng)絡(luò)站點間建立有效連接。 
       南非移動網(wǎng)絡(luò)發(fā)展速度迅速，是非洲大的電信市場。南非醫(yī)學(xué)研究理事會發(fā)布的《2012年至2016年戰(zhàn)略計劃》中稱，移動醫(yī)療已成為遠程醫(yī)療的重要組成部分，理事會同衛(wèi)生部門緊密合作，將移動醫(yī)療作為解決偏遠地區(qū)看病難問題的重要工具。德勤會計師事務(wù)所預(yù)計，伴隨著手機價格下降，智能手機在非洲覆蓋率將從2014年的2%左右提升至2020年的30%。南非媒體報道稱，一定數(shù)量的南非年輕人正處于開發(fā)健康應(yīng)用程序的前沿。一個2012年開發(fā)出的手機應(yīng)用程序可用于檢測皮膚癌，而開普敦一位年輕人開發(fā)的應(yīng)用程序則能通過對人眼拍照并對比不同照片瞳孔變化情況，查出此人受毒品與酒精影響的等級。 
       在非洲，推廣遠程醫(yī)療離不開宏觀戰(zhàn)略計劃和充足資金的支撐，然而投入與電子健康所發(fā)揮的效果尚不對等。南非衛(wèi)生部2010年一份報告指出，當(dāng)年年初南非86個遠程醫(yī)療站點中只有32個可正常運行，不足總數(shù)的一半。南非的衛(wèi)生信息系統(tǒng)相互間一直缺乏協(xié)調(diào)，由于衛(wèi)生部并沒有專門用于電子健康的資金，支撐電子健康系統(tǒng)的資金多來自地方政府撥款，不同地區(qū)投入差別很大?！赌戏?012年至2016年電子健康戰(zhàn)略》中稱，一個強有力的國家電子健康戰(zhàn)略對不同項目協(xié)調(diào)極為重要。 
       醫(yī)療專家的不足成為非洲遠程醫(yī)療發(fā)展的重要挑戰(zhàn)。遠程診斷指導(dǎo)能使受幫助的醫(yī)務(wù)人員能力獲得提升，但許多非洲國家每年能培養(yǎng)出的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量十分有限，不少領(lǐng)域缺少專家。在這種情況下，國際醫(yī)生的跨國支持尤為珍貴。有報道稱，以推進移動健康服務(wù)為宗旨的國際機構(gòu)“移動健康聯(lián)盟”已決定2014年將總部從美國移至南非，致力于進一步縮小非洲遠程醫(yī)療同世界其他地區(qū)的差距。同時，南非醫(yī)學(xué)研究理事會、斯坦陵布什大學(xué)、開普半島科技大學(xué)等機構(gòu)都在從事對電子健康的研究，夸祖魯—納塔爾大學(xué)納爾遜·曼德拉醫(yī)學(xué)院則在2002年開設(shè)了遠程醫(yī)療系，培養(yǎng)遠程醫(yī)療領(lǐng)域研究生，為本省乃至全國培養(yǎng)人才。 
       中 國 
       發(fā)展水平已超過加拿大、日本等國，可緩解“看病難”、減少過度醫(yī)療，同時也是有效的培訓(xùn)手段，在應(yīng)對突發(fā)事件時優(yōu)勢明顯

       1995年，“遠程醫(yī)療”這一概念就進入了國人的視野。當(dāng)時，一封緊急求助信從北京大學(xué)通過互聯(lián)網(wǎng)發(fā)往全球，希望救助一名病癥罕見、生命垂危的年輕女大學(xué)生。10天內(nèi)，世界各地近千封電子郵件紛至沓來，刷新國人傳統(tǒng)的面對面就醫(yī)觀念：原來足不出戶，就可以求醫(yī)問藥。 
       1997年，國內(nèi)遠程醫(yī)療中心——中國人民解放軍總醫(yī)院(301醫(yī)院)遠程醫(yī)學(xué)中心成立。剛剛起步時，軟、硬件的限制比較多，顯示設(shè)備是一臺老式電視機，中心只有兩間屋子、兩個醫(yī)生。 
       隨著國內(nèi)越來越大的遠程醫(yī)療需求，加上技術(shù)手段更新加速，專家資源不斷充實，近5年來中國遠程醫(yī)療發(fā)展迅速，開展的醫(yī)院越來越多，而且覆蓋了醫(yī)院越來越多的科室。如今僅301醫(yī)院每天就進行心電科會診30多例，多時達100例，每年會診4900例以上，遠程教育220課次。 
       硬件上，目前全國遠程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)可以實現(xiàn)分級遠程醫(yī)療。普通常見病省內(nèi)會診，以省為單位和全國大醫(yī)院實現(xiàn)對接。新疆已經(jīng)實現(xiàn)了全疆遠程醫(yī)療覆蓋，并和四川華西醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)，如有需要，可以向四川申請遠程醫(yī)療幫助。未來還會逐級延伸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一級的農(nóng)村醫(yī)療。經(jīng)過多年的發(fā)展，301醫(yī)院的遠程醫(yī)療已經(jīng)從初的電話、窄帶會診，逐步走向?qū)拵А⑿l(wèi)星會診，從當(dāng)初的點對點服務(wù)，逐步擴大到點對多點甚至多點對多點服務(wù)，實現(xiàn)了窄帶與寬帶網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、地面網(wǎng)絡(luò)與衛(wèi)星通信共存的寬窄并舉，“天地互聯(lián)”綜合應(yīng)用遠程醫(yī)學(xué)平臺。 
       軟件上，不斷更新的遠程醫(yī)療平臺已經(jīng)可以實現(xiàn)CT、核磁共振數(shù)據(jù)實時傳輸和課件實時演示等新功能。2010年，301醫(yī)院開發(fā)了擁有自主知識產(chǎn)權(quán)的遠程醫(yī)療平臺，并且開放、共享。 
       為何要大力推動遠程醫(yī)療的發(fā)展?301醫(yī)院遠程醫(yī)學(xué)中心主任張梅奎告訴本報記者，遠程醫(yī)療能夠從根本上緩解“看病難”這一老大難的民生問題。他認(rèn)為，目前造成“看病難”的客觀原因，是醫(yī)學(xué)人才分配不均。遠程醫(yī)療的出現(xiàn)，突破了傳統(tǒng)就醫(yī)時間空間上的限制。此外，遠程醫(yī)療也是有效的遠程培訓(xùn)手段，可以幫助基層醫(yī)生迅速成長。 
       “以前我隨醫(yī)療專家組下基層時，面對排成長龍問診的病人，感覺自己為患者提供的幫助十分有限。遠程技術(shù)不僅讓我?guī)椭嗷颊?，還可以為大量基層醫(yī)療單位提供臨床示范，分享傳播自己的醫(yī)療經(jīng)驗，終幫助更多的病患。”301醫(yī)院耳鼻喉科主任醫(yī)師楊仕明在結(jié)束了一次遠程會診后，頗有感觸地對記者說。
遠程醫(yī)療讓看病更加透明。張梅奎向記者直言，針對過度醫(yī)療的問題，遠程會診中雙方醫(yī)生遠程討論病情對癥下藥，整個治療過程更加透明。 
       遠程醫(yī)療還是應(yīng)對“急、難、險”突發(fā)事件的重要手段。汶川地震、玉樹地震、蘆山地震發(fā)生后，都有遠程醫(yī)療工作者的身影。2013年12月6日，按照總后和衛(wèi)生部的安排，301醫(yī)院遠程醫(yī)學(xué)中心、空軍總醫(yī)院、第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院，與“和平方舟”號海上醫(yī)院船遠程連線，開展了對菲律賓災(zāi)區(qū)的人道主義遠程救助，為3名菲律賓籍患者進行了救治。2013年四川蘆山、甘肅岷縣漳縣地震，301醫(yī)院遠程醫(yī)學(xué)中心為地震災(zāi)區(qū)開展遠程會診和手術(shù)指導(dǎo)就達93例。該中心的服務(wù)范圍已輻射到軍隊的海島、邊防哨所以及邊遠貧困欠發(fā)達城鄉(xiāng)地區(qū)，做到24小時響應(yīng)。 
       遠程會診能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療資源的二次分配。目前基層醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備使用率不足四成，而全國重點醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備普遍超負(fù)荷運轉(zhuǎn)，遠程會診讓更多患者免于路途勞頓，選擇在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)檢查，分散了擁堵在全國幾家重點醫(yī)院的就診人群，提高了基層醫(yī)院的就醫(yī)率和設(shè)備使用率。采訪中，專家還指出，遠程會診也要實現(xiàn)常態(tài)化，否則同樣會造成醫(yī)療資源的浪費。這不僅需要普通患者就醫(yī)觀念的改變，還需要整個基層醫(yī)生隊伍素質(zhì)的提升，遠程醫(yī)療政策、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的健全。 
       隨著醫(yī)療信息化的不斷推進，未來的遠程醫(yī)療將實現(xiàn)社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級、市級、三甲醫(yī)院大系統(tǒng)分級就診的體系。遠程醫(yī)療的創(chuàng)新服務(wù)——遠程門診、遠程查房也在探索當(dāng)中。未來，“隨時隨地開展遠程會診”不僅可以在患者方實現(xiàn)，醫(yī)生一方也能實現(xiàn)。 
       “必須意識到，遠程醫(yī)療對中國而言還是個青澀的學(xué)科。”張梅奎對記者表示，目前醫(yī)院使用的軟件系統(tǒng)不兼容、信息傳輸訊道不同、應(yīng)用軟硬件不一致，在溝通和交流上已經(jīng)出現(xiàn)了一些困難，醫(yī)療規(guī)范與技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的問題比較突出。作為遠程醫(yī)療的支持和依托，專家資源十分重要，遠程醫(yī)療人員團隊需要進一步加強管理。“由于國內(nèi)的強烈需求和有關(guān)部門的重視，中國遠程醫(yī)療水平目前已經(jīng)超過了加拿大、日本等國，來訪的國外研究人員都十分驚嘆。在醫(yī)療機構(gòu)的引領(lǐng)示范作用下，中國遠程醫(yī)療將會有長足的進步。”張梅奎說。