特需醫(yī)療成“脫韁的野馬” 公立醫(yī)院姓“公”還是“私”

在當(dāng)前醫(yī)療資源緊缺的情況下，特需醫(yī)療卻在擠占公眾的公共衛(wèi)生資源。 放眼望去，在特需候診室里候診的基本上都是黃皮膚黑眼睛的患者，與無處不在的“國際合作”的字樣差異甚大；候診室雖然沒有比普通門診豪華多少，但是卻沒有大排長龍的現(xiàn)象出現(xiàn)。而在獨立的特需病房，每層都有專門的安保人員守候在門口，出入嚴(yán)格檢查，位于外科樓11樓的特需病房更是有專屬電梯直達，同樣門禁森嚴(yán)。 與國外不同，在民營醫(yī)院尚未發(fā)展時，特需醫(yī)療服務(wù)就開始在我國各大公立醫(yī)院運營。
　　而在幾步之遙的掛號大廳內(nèi)，200元到400元的特需掛號費，正在被操著各種口音的號販子輕松以1000多元的價格倒手出售……
　　這是近日光明網(wǎng)記者在北京協(xié)和醫(yī)院國際合作部大樓里看到的情景。一直以來，醫(yī)療服務(wù)都是民眾關(guān)心的問題，特需醫(yī)療服務(wù)因其獨有的“中國特色”更成為了公立醫(yī)院里的敏感地帶。占據(jù)著公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的資源，卻僅僅為少部分人服務(wù)，特需醫(yī)療長期備受質(zhì)疑的背后又顯露出什么樣的問題？

　　“中國式”特需醫(yī)療讓公立醫(yī)院離公益性越來越遠
　　上世紀(jì)90年代中期，特需醫(yī)療的概念開始在國內(nèi)出現(xiàn)，與國外的發(fā)展不同，我國的特需醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)在公立醫(yī)院。
　　普遍的觀點認為，當(dāng)時很多公立醫(yī)院對特需醫(yī)療趨之若鶩的一個重要原因是國家公立醫(yī)院的補償機制發(fā)生變化，發(fā)展特需醫(yī)療成為很多醫(yī)院彌補資金不足的方法。
　　“比如過去國家每年給醫(yī)院10萬，現(xiàn)在只給5萬了，醫(yī)院就會想辦法去把那5萬掙回來。”一位不愿透漏姓名的業(yè)內(nèi)專家表示，比如協(xié)和和中日合作這樣的醫(yī)院，每年收入都在10億以上，其中大約有1億來自于國家的補助。然而，特需病床數(shù)雖然都一直只占全院6-7%的比例，均低于國家10%控制線，但是收入?yún)s幾乎能與國家的補助持平，其“吸金”能力可見一斑。
　　“特需醫(yī)療的出現(xiàn)有其特殊的歷史原因，這些原因?qū)ξ覀兦宄卣J識特需醫(yī)療的過去、現(xiàn)在以及未來發(fā)展趨勢極其重要。”北京醫(yī)師協(xié)會副會長許朔在接受光明網(wǎng)記者采訪時不斷強調(diào)這個前提。
　　今年63歲的許朔，退休前擔(dān)任中日友好醫(yī)院國際醫(yī)療部主任，從1997年該院擬建立國際醫(yī)療部起，他就參與其中，成為當(dāng)時北京早參與嘗試特需醫(yī)療建設(shè)的醫(yī)療人員之一。
　　許朔介紹，中日友好醫(yī)院長期承擔(dān)著涉外醫(yī)療任務(wù)，再加上當(dāng)時入世談判中要求取消對外國人的價格歧視，作為外賓大量聚集的北京，讓他們和普通市民一樣去公立醫(yī)院的普通門診排隊，住普通病房不太現(xiàn)實，這是當(dāng)時北京很多涉外醫(yī)院面對的問題。
　　“然而，當(dāng)時國內(nèi)還沒有高端醫(yī)療這一塊市場劃分，有些外賓為了尋求更好的醫(yī)療服務(wù)，寧愿周末買雙飛機票去日本或者香港拔一顆牙或者做個檢查，再回來上班。我們當(dāng)時認為，如果不能滿足這些需求，實際上對國家形象不利。”許朔認為。
　　在這樣的背景下，許朔與團隊進行了一段時間的市場調(diào)查，認為根據(jù)當(dāng)時的特定環(huán)境，很多外賓和一部分國人都有高端醫(yī)療的強烈需求，他們提出了一套在公立醫(yī)院設(shè)立特需醫(yī)療服務(wù)的方案，得到北京衛(wèi)生主管部門的批準(zhǔn)。當(dāng)時大家認為特需的概念在醫(yī)院里比較模糊，也容易讓人誤解，因為常理上人們到醫(yī)院里看病應(yīng)該是平等的，所以經(jīng)過協(xié)商后成立的新部門稱為國際醫(yī)療部，但是實際上執(zhí)行特需的政策。
　　然而，占據(jù)著公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)護人員，本應(yīng)平等的患者卻因為經(jīng)濟能力在此被劃分為三六九等，特需醫(yī)療的合理性、公平性也因此長期備受爭議，“你有錢就把車開到快車道上，別擠在人行道上。”這句話是民眾對特需醫(yī)療的真實感受。在當(dāng)前醫(yī)療資源緊缺的情況下，特需醫(yī)療卻在擠占公共衛(wèi)生資源，必然引起群眾怨言。十多年來，特需醫(yī)療的出現(xiàn)始終因為公立醫(yī)院的公益性而受到質(zhì)疑。
　　在很多明確反對公立醫(yī)院開展特需醫(yī)療服務(wù)的人看來，公立醫(yī)院基本的責(zé)任就是要大限度地滿足公眾基本的醫(yī)療需求，而“特需服務(wù)”實行的是“按錢分配”，這意味著允許公立醫(yī)院搞創(chuàng)收，如此一來，其公益性就會摻假和打折扣。
　　另一個角度，也有人從當(dāng)前的醫(yī)療現(xiàn)實出發(fā)，認為目前我國的整體醫(yī)療資源并不富裕，并且集中在公立醫(yī)院中，患者群的結(jié)構(gòu)又呈現(xiàn)“小—大—小”的結(jié)構(gòu)形式，也就是特困人群和高端人群都占少數(shù)，大多數(shù)患者都是中等消費水平的，公立醫(yī)院的醫(yī)療資源應(yīng)該首先向這部分人傾斜，而不是優(yōu)先滿足高端人群的需求。
　　“特需”為何發(fā)展成了“脫韁的野馬”？

　　“我記得我們剛剛開辦國際醫(yī)療部的時候，整個患者的比例是外賓占70%，內(nèi)賓占30%，現(xiàn)在的狀況基本上是反過來。”許朔向光明網(wǎng)記者回憶起1997年時的狀況。
　　雖然特需醫(yī)療出現(xiàn)后始終飽受爭議，但是現(xiàn)實的情況是，特需醫(yī)療卻越來越火爆。
　　在特需醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的前十年間，被認為是“躍進式”發(fā)展的時期。到現(xiàn)在，拿北京等發(fā)達城市來說，幾乎所有的三甲醫(yī)院和大部分二甲醫(yī)院都開設(shè)了特需服務(wù)，很多公立醫(yī)院甚至通過買樓、自建、騰挪等方式在醫(yī)院里組建“特區(qū)”。有報道稱，有的醫(yī)院通過收購酒店改造為特需病房，如同仁醫(yī)院收購金朗酒店，協(xié)和醫(yī)院收購北方飯店等。
　　如今，特需醫(yī)療在很多省會城市甚至地市級的醫(yī)院中都占有一席之地，甚至成為很多醫(yī)院大力發(fā)展的項目和創(chuàng)收的來源。
　　“事實上政府在特需醫(yī)療方面的管理是缺位的，只是給了醫(yī)院一個口子允許其開辦特需服務(wù)，允許其利潤用于彌補其在實施基本醫(yī)療救助上的虧損。但是，具體應(yīng)該怎么規(guī)范？都是學(xué)者在進行討論，卻聽不到政府的聲音。”兩年前去世的中山大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院教授、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)家葉煜榮在一次采訪中的話，一語中的地指出了一直以來使得特需醫(yī)療惡性擴張的原因。
　　根據(jù)當(dāng)前衛(wèi)生部門的相關(guān)規(guī)定，特需醫(yī)療服務(wù)價格按成本加適當(dāng)盈余同時兼顧市場供求情況的定價原則制定，實行市場調(diào)節(jié)價，其主要項目的價格標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療機構(gòu)自主確定，然而報請衛(wèi)生主管部門和物價管理部門備案即可。
　　然而，一位不愿透漏姓名的醫(yī)生在接受采訪時所說的話道出了備案制的缺陷，“醫(yī)院說收多少錢就收多少錢，報備制沒有任何約束力，而且很多醫(yī)院都沒有報備，特需醫(yī)療成為醫(yī)院大的小金庫。”
　　除了價格的規(guī)定對規(guī)范特需醫(yī)療無濟于事，很多人認為，衛(wèi)生部門很多指導(dǎo)意見也并沒有從實際的醫(yī)療狀況出發(fā)。比如，2009年3月，國務(wù)院發(fā)布的醫(yī)改重點實施方案中規(guī)定，公立醫(yī)院提供特需服務(wù)的病床比例不超過全部病床數(shù)量的10%。
　　“我想知道，這10％的指標(biāo)是怎么確定的，有什么科學(xué)依據(jù)。”許朔介紹，包括他自己工作過的中日友好醫(yī)院，以及協(xié)和等醫(yī)院特需醫(yī)療的病床比例都沒有超過10%，都在7-8%左右。如果按照國家的規(guī)定，完全沒有縮減的必要了，反而有很大的發(fā)展空間。
　　像許朔一樣，很多長期在醫(yī)院從事醫(yī)療工作的人都認為，開展特需醫(yī)療服務(wù)應(yīng)根據(jù)各地、各醫(yī)院的實際情況，按照有所為、有所不為的原則進行，自己的鞋子合腳。對于有些醫(yī)院來說，可能5%的特需比例已經(jīng)影響到基本醫(yī)療服務(wù)的正常運轉(zhuǎn)，有些即使超過10%，還是能夠滿足多種醫(yī)療服務(wù)需求。因此，簡單的命令式的指標(biāo)控制體系是沒有從實際出發(fā)的表現(xiàn)，必然流于形式。
　　此外，對于特需醫(yī)療的界定也成為業(yè)內(nèi)人士們困惑的問題。國家和各個省市衛(wèi)生部門的規(guī)定都表明，公立醫(yī)院要在保證了廣大群眾獲得基本醫(yī)療保健服務(wù)的前提下才能夠提供特需服務(wù)，還規(guī)定了參加提供特需服務(wù)的醫(yī)生必須保證完成衛(wèi)生行政部門規(guī)定的醫(yī)療、科研、教學(xué)等工作量。然而，到底怎樣的標(biāo)準(zhǔn)才算是滿足這些條件？現(xiàn)實中并沒有細化的指標(biāo)，這也被大家認為是現(xiàn)在各醫(yī)院的特需服務(wù)難以監(jiān)管的原因。
　　“從病人的角度出發(fā)，當(dāng)然是希望一個了解自己病情的醫(yī)生一直為自己服務(wù)。如果一定要堅持這個管理標(biāo)準(zhǔn)，可能出現(xiàn)的情況是，病人上周在特需門診看了一個醫(yī)生，可能好幾周都見不到他，因為他還沒有完成普通門診的任務(wù)，這樣的規(guī)定是本著病人利益出發(fā)么？”像很多人一樣，許朔認為開展特需醫(yī)療的前提存在問題。
　　類似這樣的規(guī)定在特需醫(yī)療里并不少見。又比如，衛(wèi)生部門的指導(dǎo)意見曾經(jīng)指出，公立醫(yī)院從事特需醫(yī)療服務(wù)所取得的收入，除彌補醫(yī)療服務(wù)成本外，應(yīng)建立醫(yī)療救助基金，用于解決弱勢人群的特殊困難。
　　“如何保證醫(yī)院將這筆收入用于基礎(chǔ)醫(yī)療建設(shè)？”東南大學(xué)醫(yī)療保險系教授張曉在接受媒體采訪時曾經(jīng)表達了這樣的疑惑。他認為，各醫(yī)院的特需服務(wù)不應(yīng)該各自為營，而應(yīng)由一個部門統(tǒng)一監(jiān)管，進行二次分配，監(jiān)督醫(yī)院將其投入到基礎(chǔ)醫(yī)療建設(shè)中去。然而，現(xiàn)實中要讓特需醫(yī)療的收入用于困難人群，沒有任何監(jiān)督機制來進行監(jiān)管。
　　特需醫(yī)療爭議背后凸顯醫(yī)改難題

　　“從特定的歷史時期，公立醫(yī)院涉足特需醫(yī)療也可以理解，不能完全否定，但是逐步取消和交給市場是一個趨勢。”雖然一半的執(zhí)業(yè)生涯是在公立醫(yī)院從事特需醫(yī)療服務(wù)，但是許朔一直認為，當(dāng)前老百姓看病難還是長期存在，特需醫(yī)療也的確占用了大量的公立醫(yī)院的資源，從公立醫(yī)院的性質(zhì)來說，確實存在問題。
　　從國外的發(fā)展經(jīng)驗來看，特需服務(wù)大都是由私立醫(yī)院運作的，收費完全放開，由市場調(diào)節(jié)。比如，美國占30%的非營利性醫(yī)院由各類慈善機構(gòu)和政府出資興辦，所有的特需醫(yī)療服務(wù)都由營利性醫(yī)院提供；日本的私立醫(yī)院既有普通病房也有特需病房，2/3的公立醫(yī)院不設(shè)特需醫(yī)療服務(wù)；法國在公立醫(yī)院中也設(shè)有私人病房，但數(shù)量極少。
　　在許朔看來，特需醫(yī)療如果長期不從公立醫(yī)院剝離，導(dǎo)致的將是一個雙輸?shù)木置?。一方面，在醫(yī)療資源短缺的條件下，公立醫(yī)院做特需醫(yī)療，必然有質(zhì)疑；另一方面，如果民營醫(yī)院永遠難以承擔(dān)起高端醫(yī)療的責(zé)任，就永遠無法從公立醫(yī)院剝離出來，高端醫(yī)療很難健康發(fā)展，公立醫(yī)院的公益性也無從談起，這就進入了惡性循環(huán)。
　　“我的意見是未來三五年時間，公立醫(yī)院應(yīng)該把特需逐漸剝離出來。”對于特需醫(yī)療的未來，許朔有這樣的設(shè)想。但是，他認為還是要保留一些綜合搶救能力強的部門，應(yīng)付突發(fā)事件。因為從實際來說，即使是北京這樣的城市，能夠符合特需醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)大病搶救方面的民營醫(yī)院也確實不多，?？菩再|(zhì)的比較多。因此，特需醫(yī)療的改革不是一刀切，一定要實事求是。從整體上壓縮應(yīng)該是趨勢，對于一些盲目擴張的，要逐漸退出特需醫(yī)療的市場。
　　  然而，現(xiàn)實中，對民營醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀的擔(dān)憂，成為影響特需醫(yī)療是否能夠從公立醫(yī)院全身而退的重要因素。
　　“現(xiàn)在對民營醫(yī)院的優(yōu)惠政策還僅限于頭三年免稅，實際上，民營醫(yī)院頭三年甚至五年都是在虧本，就是一個綜合門診部，三年五年都根本發(fā)展不起來，讓他們與不交稅的公立醫(yī)院在特需醫(yī)療領(lǐng)域一起競爭，不在一個起跑線上。”許朔認為，醫(yī)療是一個品牌，要慢慢培育。
　　 他認為，國家既然希望民營醫(yī)院發(fā)展，就應(yīng)該以一個更加開放和優(yōu)惠的態(tài)度，給他們能夠建立起自身品牌和市場培育、技術(shù)發(fā)展的空間和時間。民營醫(yī)院需要的是國家配套政策的支持，包括稅收政策問題、醫(yī)保政策問題、民營醫(yī)院購買設(shè)備和場地、商業(yè)保險發(fā)展問題等。
　　“特需醫(yī)療在公立醫(yī)院面對的質(zhì)疑和問題，只是醫(yī)療改革中很多矛盾和問題的集中體現(xiàn)，也不是僅僅靠發(fā)展民營醫(yī)院能夠解決的。”許朔看來，大量的醫(yī)療資源尤其是醫(yī)生資源集中在公立醫(yī)院中，沒有他們民營醫(yī)院也只是房子和器材，而要讓醫(yī)生資源走出來，又要靠多點執(zhí)業(yè)政策，這又涉及到公立醫(yī)院的改革，包括醫(yī)院產(chǎn)權(quán)、機制、人員、考核等問題的大變革，這些才是改革面臨的硬骨頭，牽扯到的利益也很深。