作者:王兆成,朱明臣,朱湘華,李東,孔德胤,劉德文 作者單位:山東省壽光市中醫(yī)醫(yī)院,山東壽光,262700
【摘要】 本文通過探討高血壓腦出血在臨床上的佳外科治療方案,以大限度降低致殘率和死亡率,得出結(jié)論:骨瓣開顱手術(shù)和微創(chuàng)穿刺引流手術(shù)各有優(yōu)缺點及不同適應(yīng)證,應(yīng)根據(jù)不同病情采取合適的手術(shù)方式,盡可能挽救病人生命,減少并發(fā)癥和神經(jīng)功能缺損。
【關(guān)鍵詞】 高血壓,腦出血,外科治療
高血壓腦出血(HICH)是神經(jīng)科常見危急癥,嚴(yán)重威脅中老年人生存和健康,其特點是:高發(fā)病率、高死亡率、高殘障率、預(yù)后差,其治療方法一直都存在爭議?;仡櫸铱茝?998年7月到2009年11月收治的206例HICH病人的臨床資料,總結(jié)幾種手術(shù)方式的各自適應(yīng)證及優(yōu)缺點。
1 臨床資料
1.1 一般資料
我科從1998年7月到2009年11月收治的經(jīng)CT證實為腦葉出血和腦深部出血(包括基底節(jié)區(qū)出血、丘腦出血及混合性出血),年齡30~90歲,90d內(nèi)有效隨訪的病例共206例,男113例,女93例;年齡30~90歲,平均62.5歲。發(fā)病到手術(shù)時間2~144h,平均43.6h。病例排除標(biāo)準(zhǔn):①由于腫瘤、外傷、血管畸形及動脈瘤引發(fā)的出血;②腦干出血;③凝血功能障礙;④出血性疾病;⑤重要臟器功能不全。既往有高血壓病史156例,冠心病42例,老年慢性支氣管炎22例,心律失常66例,糖尿病86例。
1.2 分組及臨床表現(xiàn)
本組86例在勞累、情緒激動等情況下發(fā)病,120例在睡眠、休息安靜狀態(tài)下發(fā)病。入院時所有病人均有不同程度的意識障礙,根據(jù)不同的情況采取不同的外科治療方法,其中傳統(tǒng)方法開顱65例,小骨窗開顱70例,微創(chuàng)定向穿刺引流71例。按GCS評分,傳統(tǒng)開顱組GCS 3~5分19例,6~8分29例,9~12分17例;小骨窗組GCS 3~5分11例,6~8分25例,9~12分26例,13~15分8例;微創(chuàng)組GCS 3~5分4例,6~8分12例,9~12分36例,13~15分19例。按王忠誠意識障礙分級,傳統(tǒng)開顱組Ⅰ級0例,Ⅱ級2例,Ⅲ級27例,Ⅳ級26例,Ⅴ級10例;小骨窗組Ⅰ級1例,Ⅱ級4例,Ⅲ級29例,Ⅳ級34例,Ⅴ級2例;微創(chuàng)組Ⅰ級4例,Ⅱ級11例,Ⅲ級32例,Ⅳ級23例,Ⅴ級1例。206例患者中不同程度偏癱196例,失語76例,中樞性高熱12例,上消化道出血5例,嘔吐煩躁59例,呼吸不規(guī)則15例,去腦強直13例,單側(cè)瞳孔散大48例,雙側(cè)瞳孔散大15例,雙側(cè)瞳孔縮小7例。血壓145~280/95~150mmHg,平均(195±25)/(110±10)mmHg。
1.3 出血部位及出血量
全部病例均經(jīng)CT掃描,其中腦深部出血(包括基底節(jié)區(qū)出血、丘腦和小腦出血)191例,占92.7%,其中合并腦室出血80例,占38.8%,腦葉出血18例,占8.7%。出血量按多田公式計算,30ml以下47例,30~60ml86例,60~100ml56例,100ml以上17例。
1.4 治療方法
診斷明確后,所有患者入院后及術(shù)后常規(guī)給予止血、控制血壓、根據(jù)情況脫水、抗感染、糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等基礎(chǔ)治療,同時根據(jù)具體情況向家屬交待病情及各種治療的優(yōu)缺點,由醫(yī)生和家屬共同選擇治療方案。有135例患者全麻后,氣管插管,根據(jù)頭顱CT顯示的血腫位置,取馬蹄形切口,去除大骨瓣(傳統(tǒng)方法開顱,共65例);或取直切口,顱骨鉆孔擴大直徑3cm(小骨窗開顱,共70例),切開腦皮層,直視下清除血腫,并止血。血腫腔內(nèi)置引流管1~2d。微創(chuàng)定向穿刺(硬通道或軟通道)的患者共71例,根據(jù)頭顱CT顯示的血腫位置,以血腫中心體表投影為穿刺點,避開頭皮及腦皮層重要血管及功能區(qū),以1%利多卡因局部麻醉,選用適當(dāng)型號(北京萬特福)行一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針(硬通道,共46例),鉆入達(dá)血腫腔;或切開頭皮3cm,顱骨以電鉆鉆一孔,硬腦膜“十”字切開一小孔,以Meditronic26020多孔軟管插入血腫腔(軟通道,共25例),以注射器抽吸,并反復(fù)以生理鹽水沖洗置換,結(jié)束后注入尿激酶3~4萬U,夾閉2~3h后放開,每日可重復(fù)上述操作1~2次,直到血腫清除70%~90%方可拔針。對于血腫破入腦室者,根據(jù)腦室內(nèi)出血量的多少同時行單側(cè)或雙側(cè)腦室外引流術(shù)。對于已有腦疝形成,生命體征不穩(wěn)的患者,開顱手術(shù)前先行微創(chuàng)穿刺,抽出部分血腫減壓后再完成開顱手術(shù)。
1.5 預(yù)后評價標(biāo)準(zhǔn)
發(fā)病90d后隨訪, 按日常生活能力(ADL)分級法評估預(yù)后;Ⅰ級:完全恢復(fù)正常生活;Ⅱ級:部分恢復(fù)或可以獨立生活;Ⅲ級:需要人幫助,扶拐可走;Ⅳ級:臥床,但是保持意識;Ⅴ級:植物狀態(tài)生存。
2 結(jié)果
傳統(tǒng)開顱組65例中,按ADL分級,Ⅰ級7例,Ⅱ級13例,Ⅲ級19例,Ⅳ級8例,Ⅴ級6例,死亡12例。小骨窗開顱組70例中,Ⅰ級9例,Ⅱ級24例,Ⅲ級18例,Ⅳ級5例,Ⅴ級3例,死亡11例。微創(chuàng)穿刺組71例中,Ⅰ級17例,Ⅱ級26例,Ⅲ級16例,Ⅳ級4例,Ⅴ級2例,死亡6例。治療效果按ADL分級Ⅰ-Ⅱ級評為優(yōu),Ⅲ級評為良,Ⅳ-Ⅴ級評為差,傳統(tǒng)開顱組ADLⅠ~Ⅲ級39例,優(yōu)良率60.0%;小骨開顱組ADLⅠ~Ⅲ級51例,優(yōu)良率72.9%;微創(chuàng)穿刺組ADLⅠ~Ⅲ級59例,優(yōu)良率83.1%。206例患者中,術(shù)后出現(xiàn)肺部感染165例,上消化道出血134例,泌尿系統(tǒng)感染128例,低鈉或高鈉血癥15例,尿崩癥7例,腦積水23例,硬膜下積液14例,多器官功能衰竭13例。29例死亡病例中,死于再出血6例,急性呼吸衰竭8例,多器官功能衰竭10例,家屬放棄治療5例。
3 討論
手術(shù)治療HICH的目的主要在于清除血腫,降低顱內(nèi)壓,使受壓(不是破壞)的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能性,防止和減少出血后一系列繼發(fā)性病理變化,打破危及生命的惡性循環(huán)。傳統(tǒng)開顱手術(shù)創(chuàng)傷大,清除血腫的同時可能增加對腦組織的損傷,手術(shù)時間長,失血多,需全麻,所引起的損傷、水腫反應(yīng)重,特別是年老的HICH患者,術(shù)后病情往往加重,死亡率居高不下。近年來開展的微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)為HICH開辟了一條嶄新的治療途徑,其具有定位準(zhǔn)確、簡便、快捷、節(jié)省時間、創(chuàng)傷極小的優(yōu)點,但是減壓較慢,血腫不易引流。我們認(rèn)為手術(shù)時機及手術(shù)方式的選擇需要綜合考慮患者意識狀態(tài)、出血部位、出血量、病情的進(jìn)展及病人身體情況等多個因素,不能一概而論。
3.1 意識障礙評分和神經(jīng)功能缺損對手術(shù)方式選擇的影響
出血量大,GCS評分6分以下的患者,應(yīng)選擇開顱手術(shù),盡早減壓,以挽救血腫周圍半暗帶腦組織功能。神經(jīng)功能缺損不重的病人,意識障礙多為Ⅱ、Ⅲ級,可選擇微創(chuàng)手術(shù),以減小對腦組織的損傷。
3.2 瞳孔變化對手術(shù)方式的選擇
瞳孔無改變的患者,意識障礙多為Ⅱ、Ⅲ級,可先觀察病情進(jìn)展,12h血腫穩(wěn)定后行微創(chuàng)穿刺引流;患者一側(cè)瞳孔縮小或是剛開始散大,除外進(jìn)展性出血,可以考慮微創(chuàng)定向血腫引流;若雙側(cè)瞳孔散大30min~2h,也應(yīng)積極手術(shù)治療,在直視下止血、清除血腫,并減壓,或先采用微創(chuàng)穿刺,抽出部分血腫,減輕部分壓力,為后面進(jìn)一步開顱清除血腫爭取時間;若患者雙側(cè)瞳孔散大>2h,生命體征不穩(wěn),去腦強直,腦干有繼發(fā)損傷者已達(dá)腦疝晚期,預(yù)后不好,手術(shù)效果不佳,死亡率高,不宜進(jìn)行手術(shù)治療,家屬要求者例外。
3.3 血腫量及出血部位對手術(shù)方式的選擇
血腫量:幕上血腫量超過30ml,小腦血腫量超過10ml,GCS評分8分以上者可以行微創(chuàng)定向血腫引流。但對于出血后病情進(jìn)展迅猛,血腫巨大或已發(fā)生腦疝者,多主張選擇超早期開顱手術(shù),減壓。對于血腫量雖小于30ml,丘腦血腫量大于10ml,但腦功能缺損嚴(yán)重者也可采取微創(chuàng)術(shù)。
出血部位:淺部出血如皮層下、殼核外側(cè)出血則手術(shù)療效滿意;深部出血如丘腦出血,因開顱手術(shù)創(chuàng)傷大,療效較差,微創(chuàng)手術(shù)具有明顯優(yōu)勢,小腦出血,由于出血靠近腦干,而且在出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)惡化之前多無明顯先兆,為防止上述情況發(fā)生,手術(shù)是有效的治療手段,除非臨床癥狀輕微,出血量少(<10ml)者。
3.4 急性進(jìn)展性HICH 的手術(shù)方式的選擇
進(jìn)展型腦出血常于腦卒中發(fā)病后數(shù)分鐘至數(shù)小時進(jìn)行性惡化,是腦卒中死亡的主要類型。其死亡原因主要為再出血及凝血酶誘發(fā)的腦水腫, 治療上應(yīng)立即消除或控制再出血因素,故應(yīng)選擇超早期手術(shù)清除血腫及止血,超早期手術(shù)不僅可在直視下止血,還可清除血腫降低顱內(nèi)壓,減輕凝血酶導(dǎo)致的繼發(fā)性腦水腫,同時還可防止血壓降低致腦灌注壓下降引起的不利影響,明顯提高生存率。
3.5 高齡患者手術(shù)方式的選擇
高齡HICH患者臨床特點如下:①常伴有其他疾病,如冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎等。②發(fā)病后常有生命體征改變且出現(xiàn)較早。③術(shù)后并發(fā)癥多,甚至死于并發(fā)癥。④死亡率高,預(yù)后相對較差。早期手術(shù)清除血腫是挽救生命、減少并發(fā)癥的重要方法。高齡患者手術(shù)風(fēng)險高,手術(shù)方式的選擇至關(guān)重要。我們認(rèn)為,對于意識障礙Ⅱ、Ⅲ級患者,或意識障礙Ⅳ級合并嚴(yán)重的心、肺等疾患,早期微創(chuàng)治療能明顯縮短病程,提高生活質(zhì)量,改善其預(yù)后。
3.6 再出血的防治
開顱手術(shù)可直視下止血,再出血的發(fā)生相對較少。微創(chuàng)引流術(shù)未直接止血,減壓后血管破裂可再出血,加上穿刺損傷,術(shù)后負(fù)壓抽吸,血壓波動等因素,再出血發(fā)生率相對較高。有研究表明,HICH在發(fā)病后7~24h手術(shù)能達(dá)到較好的手術(shù)療效,同時能減少術(shù)后再出血的機率;陳皆春等提出卡托普利可以使繼續(xù)出血下降8.4%,無疑提出了藥物預(yù)防的新課題。
因開顱手術(shù)病人往往是出血量大、昏迷程度深、神經(jīng)功能缺損重、病情嚴(yán)重的病例,而微創(chuàng)手術(shù)病人大多病情相對要輕,病例選擇的不同造成兩組結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義, 但不同病情選擇不同手術(shù)方案在臨床上仍可作為經(jīng)驗推廣。
【參考文獻(xiàn)】
[1]易聲禹. 腦血管疾病外科治療與研究進(jìn)展[J]. 國外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊,1995,3:149.
[2]王忠誠. 神經(jīng)外科學(xué)[M],第1 版. 武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998,686~689.