高血壓腦出血的外科治療策略

　　 作者：王兆成,朱明臣,朱湘華,李東,孔德胤,劉德文 作者單位：山東省壽光市中醫(yī)醫(yī)院,山東壽光,262700

　　【摘要】 本文通過探討高血壓腦出血在臨床上的佳外科治療方案，以大限度降低致殘率和死亡率，得出結(jié)論：骨瓣開顱手術(shù)和微創(chuàng)穿刺引流手術(shù)各有優(yōu)缺點及不同適應(yīng)證，應(yīng)根據(jù)不同病情采取合適的手術(shù)方式，盡可能挽救病人生命，減少并發(fā)癥和神經(jīng)功能缺損。
　　【關(guān)鍵詞】 高血壓,腦出血,外科治療

　　高血壓腦出血(HICH)是神經(jīng)科常見危急癥，嚴(yán)重威脅中老年人生存和健康，其特點是：高發(fā)病率、高死亡率、高殘障率、預(yù)后差，其治療方法一直都存在爭議?；仡櫸铱茝?998年7月到2009年11月收治的206例HICH病人的臨床資料，總結(jié)幾種手術(shù)方式的各自適應(yīng)證及優(yōu)缺點。
　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料
　　我科從1998年7月到2009年11月收治的經(jīng)CT證實為腦葉出血和腦深部出血(包括基底節(jié)區(qū)出血、丘腦出血及混合性出血)，年齡30～90歲，90d內(nèi)有效隨訪的病例共206例，男113例，女93例;年齡30～90歲，平均62.5歲。發(fā)病到手術(shù)時間2～144h，平均43.6h。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①由于腫瘤、外傷、血管畸形及動脈瘤引發(fā)的出血;②腦干出血;③凝血功能障礙;④出血性疾病;⑤重要臟器功能不全。既往有高血壓病史156例，冠心病42例，老年慢性支氣管炎22例，心律失常66例，糖尿病86例。
　　1.2 分組及臨床表現(xiàn)
　　本組86例在勞累、情緒激動等情況下發(fā)病，120例在睡眠、休息安靜狀態(tài)下發(fā)病。入院時所有病人均有不同程度的意識障礙，根據(jù)不同的情況采取不同的外科治療方法，其中傳統(tǒng)方法開顱65例，小骨窗開顱70例，微創(chuàng)定向穿刺引流71例。按GCS評分，傳統(tǒng)開顱組GCS 3～5分19例，6～8分29例，9～12分17例;小骨窗組GCS 3～5分11例，6～8分25例，9～12分26例，13～15分8例;微創(chuàng)組GCS 3～5分4例，6～8分12例，9～12分36例，13～15分19例。按王忠誠意識障礙分級，傳統(tǒng)開顱組Ⅰ級0例，Ⅱ級2例，Ⅲ級27例，Ⅳ級26例，Ⅴ級10例;小骨窗組Ⅰ級1例，Ⅱ級4例，Ⅲ級29例，Ⅳ級34例，Ⅴ級2例;微創(chuàng)組Ⅰ級4例，Ⅱ級11例，Ⅲ級32例，Ⅳ級23例，Ⅴ級1例。206例患者中不同程度偏癱196例，失語76例，中樞性高熱12例，上消化道出血5例，嘔吐煩躁59例，呼吸不規(guī)則15例，去腦強直13例，單側(cè)瞳孔散大48例，雙側(cè)瞳孔散大15例，雙側(cè)瞳孔縮小7例。血壓145～280/95～150mmHg，平均(195±25)/(110±10)mmHg。
　　1.3 出血部位及出血量
　　全部病例均經(jīng)CT掃描，其中腦深部出血(包括基底節(jié)區(qū)出血、丘腦和小腦出血)191例，占92.7%，其中合并腦室出血80例，占38.8%，腦葉出血18例，占8.7%。出血量按多田公式計算，30ml以下47例，30～60ml86例，60～100ml56例，100ml以上17例。
　　1.4 治療方法

　　診斷明確后，所有患者入院后及術(shù)后常規(guī)給予止血、控制血壓、根據(jù)情況脫水、抗感染、糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等基礎(chǔ)治療，同時根據(jù)具體情況向家屬交待病情及各種治療的優(yōu)缺點，由醫(yī)生和家屬共同選擇治療方案。有135例患者全麻后，氣管插管，根據(jù)頭顱CT顯示的血腫位置，取馬蹄形切口，去除大骨瓣(傳統(tǒng)方法開顱，共65例);或取直切口，顱骨鉆孔擴大直徑3cm(小骨窗開顱，共70例)，切開腦皮層，直視下清除血腫，并止血。血腫腔內(nèi)置引流管1～2d。微創(chuàng)定向穿刺(硬通道或軟通道)的患者共71例，根據(jù)頭顱CT顯示的血腫位置，以血腫中心體表投影為穿刺點，避開頭皮及腦皮層重要血管及功能區(qū)，以1%利多卡因局部麻醉，選用適當(dāng)型號(北京萬特福)行一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針(硬通道，共46例)，鉆入達(dá)血腫腔;或切開頭皮3cm，顱骨以電鉆鉆一孔，硬腦膜“十”字切開一小孔，以Meditronic26020多孔軟管插入血腫腔(軟通道，共25例)，以注射器抽吸，并反復(fù)以生理鹽水沖洗置換，結(jié)束后注入尿激酶3～4萬U，夾閉2～3h后放開，每日可重復(fù)上述操作1～2次，直到血腫清除70%～90%方可拔針。對于血腫破入腦室者，根據(jù)腦室內(nèi)出血量的多少同時行單側(cè)或雙側(cè)腦室外引流術(shù)。對于已有腦疝形成，生命體征不穩(wěn)的患者，開顱手術(shù)前先行微創(chuàng)穿刺，抽出部分血腫減壓后再完成開顱手術(shù)。
　　1.5 預(yù)后評價標(biāo)準(zhǔn)

　　發(fā)病90d后隨訪， 按日常生活能力(ADL)分級法評估預(yù)后;Ⅰ級：完全恢復(fù)正常生活;Ⅱ級：部分恢復(fù)或可以獨立生活;Ⅲ級：需要人幫助，扶拐可走;Ⅳ級：臥床，但是保持意識;Ⅴ級：植物狀態(tài)生存。
　　2 結(jié)果

　　傳統(tǒng)開顱組65例中，按ADL分級，Ⅰ級7例，Ⅱ級13例，Ⅲ級19例，Ⅳ級8例，Ⅴ級6例，死亡12例。小骨窗開顱組70例中，Ⅰ級9例，Ⅱ級24例，Ⅲ級18例，Ⅳ級5例，Ⅴ級3例，死亡11例。微創(chuàng)穿刺組71例中，Ⅰ級17例，Ⅱ級26例，Ⅲ級16例，Ⅳ級4例，Ⅴ級2例，死亡6例。治療效果按ADL分級Ⅰ-Ⅱ級評為優(yōu)，Ⅲ級評為良，Ⅳ-Ⅴ級評為差，傳統(tǒng)開顱組ADLⅠ～Ⅲ級39例，優(yōu)良率60.0%;小骨開顱組ADLⅠ～Ⅲ級51例，優(yōu)良率72.9%;微創(chuàng)穿刺組ADLⅠ～Ⅲ級59例，優(yōu)良率83.1%。206例患者中，術(shù)后出現(xiàn)肺部感染165例，上消化道出血134例，泌尿系統(tǒng)感染128例，低鈉或高鈉血癥15例，尿崩癥7例，腦積水23例，硬膜下積液14例，多器官功能衰竭13例。29例死亡病例中，死于再出血6例，急性呼吸衰竭8例，多器官功能衰竭10例，家屬放棄治療5例。
　　3 討論

　　手術(shù)治療HICH的目的主要在于清除血腫，降低顱內(nèi)壓，使受壓(不是破壞)的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能性，防止和減少出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。傳統(tǒng)開顱手術(shù)創(chuàng)傷大，清除血腫的同時可能增加對腦組織的損傷，手術(shù)時間長，失血多，需全麻，所引起的損傷、水腫反應(yīng)重，特別是年老的HICH患者，術(shù)后病情往往加重，死亡率居高不下。近年來開展的微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)為HICH開辟了一條嶄新的治療途徑，其具有定位準(zhǔn)確、簡便、快捷、節(jié)省時間、創(chuàng)傷極小的優(yōu)點，但是減壓較慢，血腫不易引流。我們認(rèn)為手術(shù)時機及手術(shù)方式的選擇需要綜合考慮患者意識狀態(tài)、出血部位、出血量、病情的進(jìn)展及病人身體情況等多個因素，不能一概而論。
　　3.1 意識障礙評分和神經(jīng)功能缺損對手術(shù)方式選擇的影響
　　出血量大，GCS評分6分以下的患者，應(yīng)選擇開顱手術(shù)，盡早減壓，以挽救血腫周圍半暗帶腦組織功能。神經(jīng)功能缺損不重的病人，意識障礙多為Ⅱ、Ⅲ級，可選擇微創(chuàng)手術(shù)，以減小對腦組織的損傷。
　　3.2 瞳孔變化對手術(shù)方式的選擇

　　瞳孔無改變的患者，意識障礙多為Ⅱ、Ⅲ級，可先觀察病情進(jìn)展，12h血腫穩(wěn)定后行微創(chuàng)穿刺引流;患者一側(cè)瞳孔縮小或是剛開始散大，除外進(jìn)展性出血，可以考慮微創(chuàng)定向血腫引流;若雙側(cè)瞳孔散大30min～2h，也應(yīng)積極手術(shù)治療，在直視下止血、清除血腫，并減壓，或先采用微創(chuàng)穿刺，抽出部分血腫，減輕部分壓力，為后面進(jìn)一步開顱清除血腫爭取時間;若患者雙側(cè)瞳孔散大>2h，生命體征不穩(wěn)，去腦強直，腦干有繼發(fā)損傷者已達(dá)腦疝晚期，預(yù)后不好，手術(shù)效果不佳，死亡率高，不宜進(jìn)行手術(shù)治療，家屬要求者例外。
　　3.3 血腫量及出血部位對手術(shù)方式的選擇

　　血腫量：幕上血腫量超過30ml，小腦血腫量超過10ml，GCS評分8分以上者可以行微創(chuàng)定向血腫引流。但對于出血后病情進(jìn)展迅猛，血腫巨大或已發(fā)生腦疝者，多主張選擇超早期開顱手術(shù)，減壓。對于血腫量雖小于30ml，丘腦血腫量大于10ml，但腦功能缺損嚴(yán)重者也可采取微創(chuàng)術(shù)。
　　出血部位：淺部出血如皮層下、殼核外側(cè)出血則手術(shù)療效滿意;深部出血如丘腦出血，因開顱手術(shù)創(chuàng)傷大，療效較差，微創(chuàng)手術(shù)具有明顯優(yōu)勢，小腦出血，由于出血靠近腦干，而且在出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)惡化之前多無明顯先兆，為防止上述情況發(fā)生，手術(shù)是有效的治療手段，除非臨床癥狀輕微，出血量少(<10ml)者。
　　3.4 急性進(jìn)展性HICH 的手術(shù)方式的選擇

　　進(jìn)展型腦出血常于腦卒中發(fā)病后數(shù)分鐘至數(shù)小時進(jìn)行性惡化，是腦卒中死亡的主要類型。其死亡原因主要為再出血及凝血酶誘發(fā)的腦水腫， 治療上應(yīng)立即消除或控制再出血因素，故應(yīng)選擇超早期手術(shù)清除血腫及止血，超早期手術(shù)不僅可在直視下止血，還可清除血腫降低顱內(nèi)壓，減輕凝血酶導(dǎo)致的繼發(fā)性腦水腫，同時還可防止血壓降低致腦灌注壓下降引起的不利影響，明顯提高生存率。
　　3.5 高齡患者手術(shù)方式的選擇

　　高齡HICH患者臨床特點如下：①常伴有其他疾病，如冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎等。②發(fā)病后常有生命體征改變且出現(xiàn)較早。③術(shù)后并發(fā)癥多，甚至死于并發(fā)癥。④死亡率高，預(yù)后相對較差。早期手術(shù)清除血腫是挽救生命、減少并發(fā)癥的重要方法。高齡患者手術(shù)風(fēng)險高，手術(shù)方式的選擇至關(guān)重要。我們認(rèn)為，對于意識障礙Ⅱ、Ⅲ級患者，或意識障礙Ⅳ級合并嚴(yán)重的心、肺等疾患，早期微創(chuàng)治療能明顯縮短病程，提高生活質(zhì)量，改善其預(yù)后。
　　3.6 再出血的防治
　　開顱手術(shù)可直視下止血，再出血的發(fā)生相對較少。微創(chuàng)引流術(shù)未直接止血，減壓后血管破裂可再出血，加上穿刺損傷，術(shù)后負(fù)壓抽吸，血壓波動等因素，再出血發(fā)生率相對較高。有研究表明，HICH在發(fā)病后7～24h手術(shù)能達(dá)到較好的手術(shù)療效，同時能減少術(shù)后再出血的機率;陳皆春等提出卡托普利可以使繼續(xù)出血下降8.4%，無疑提出了藥物預(yù)防的新課題。
　　因開顱手術(shù)病人往往是出血量大、昏迷程度深、神經(jīng)功能缺損重、病情嚴(yán)重的病例，而微創(chuàng)手術(shù)病人大多病情相對要輕，病例選擇的不同造成兩組結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義， 但不同病情選擇不同手術(shù)方案在臨床上仍可作為經(jīng)驗推廣。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　[1]易聲禹. 腦血管疾病外科治療與研究進(jìn)展[J]. 國外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊，1995，3：149.

　　[2]王忠誠. 神經(jīng)外科學(xué)[M]，第1 版. 武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998，686～689.