15例腦積水腦室-腹腔分流術(shù)后并發(fā)癥治療體會(huì)

　 　作者：李光遠(yuǎn),尹德民　　作者單位：盤錦市人民醫(yī)院神經(jīng)外科,遼寧盤錦,124000

　　【摘要】目的 探討腦積水分流術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因、治療方法及預(yù)防措施。方法 回顧性分析117例腦積水患者行腦室腹腔分流術(shù)的手術(shù)方法、結(jié)果及并發(fā)癥情況。結(jié)果 15例出現(xiàn)并發(fā)癥，分別為腦室端梗阻2例，腹腔端梗阻5例，過度分流4例，感染3例，分流管外露1例。結(jié)論 腦室腹腔分流術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)本身有關(guān)，提高手術(shù)水平，選擇恰當(dāng)壓力的分流管，避免分流管腦室腹腔兩端位置不當(dāng)，能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生。
　　【關(guān)鍵詞】腦積水,分流,并發(fā)癥,壓力,治療

　　腦積水是神經(jīng)外科常見病之一，多繼發(fā)于顱內(nèi)感染、顱腦損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血等疾病或原因不明，臨床上分為交通性腦積水和非交通性腦積水[1]。腦積水大多需要手術(shù)治療，手術(shù)方式較多。其中，腦室-腹腔分流術(shù)以其操作簡(jiǎn)單、療效可靠得到廣泛應(yīng)用。但腦室-腹腔分流術(shù)并發(fā)癥較多，易導(dǎo)致分流失敗，并發(fā)癥也多需要手術(shù)治療。我院自2002年10月～2011年6月共行腦積水腦室-腹腔分流術(shù)117例，出現(xiàn)各類并發(fā)癥15例，占12.82%。15例病例均再次接受手術(shù)治療，全部治愈。本文針對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生原因及治療方法進(jìn)行探討，并就如何預(yù)防并發(fā)癥進(jìn)行討論。
　　1 臨床資料

　　1.1一般資料 本組15例腦室-腹腔分流術(shù)后并發(fā)癥病例，男11例，女4例，年齡16～63歲，平均37.5歲。15例病例中，腦室端梗阻2例，腹腔端梗阻5例，過度分流4例，感染3例，分流管外露1例。所有病人術(shù)前均行腰椎穿刺測(cè)壓力，中高壓力積水9例，正常壓力積水6例。腦脊液細(xì)胞數(shù)及細(xì)菌培養(yǎng)均正常,腦脊液蛋白定量<3g/l[2]。
　　1.2分流管類型 手術(shù)均應(yīng)用美國Medtronic分流管，根據(jù)術(shù)前腰穿測(cè)壓，選擇合適分流管。
　　1.3手術(shù)方式 均行腦室腹腔分流術(shù)，分流管頭端置于側(cè)腦室體部，除3例病人由于左側(cè)腦室明顯偏大行左側(cè)腦室穿刺，其余均行右側(cè)腦室穿刺。其中4例為側(cè)腦室額角穿刺，11例為側(cè)腦室枕角穿刺。分流管腹腔端經(jīng)腹直肌外側(cè)緣行直切口。
　　1.4術(shù)后并發(fā)癥及處理 過度分流病例4例，更換成高壓分流泵。分流管外露1例，取出分流管，于對(duì)側(cè)重新行腦室-腹腔分流術(shù)。分流管堵塞7例，2例為腦室端堵塞，術(shù)前腦脊液檢查正常，術(shù)中取出分流泵及腹腔段，為避免腦室出血未取出腦室段。并更換腦室穿刺部位，更換分流管重新行腦室-腹腔分流術(shù)。5例腹腔端梗阻，均為腹腔大網(wǎng)膜游離包裹所致，3例經(jīng)分離包裹松解大網(wǎng)膜分流順暢，2例失敗后行腦室-膀胱分流術(shù)[3]。切口感染3例，一期行分流管取出及清創(chuàng)術(shù)。抗感染治療2周后，經(jīng)腦脊液培養(yǎng)排除顱內(nèi)感染，于對(duì)側(cè)行腦室-腹腔分流術(shù)。分流管外露1例，于外院分流術(shù)后由于右下腹部分流管外露，給予更換分流管成功。
　　2 討論

　　腦室腹腔分流術(shù)是治療腦積水既簡(jiǎn)單又有效的方法，現(xiàn)已得到廣泛應(yīng)用，但其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高仍是困擾神經(jīng)外科醫(yī)生的主要問題，現(xiàn)就如何預(yù)防及處理其并發(fā)癥的發(fā)生加以討論。常見并發(fā)癥有分流管梗阻、分流不當(dāng)、感染。
　　2.1分流管堵塞 本組7例病例，均為外傷性腦積水。2例腦室端堵塞，穿刺部位都在右側(cè)腦室三角區(qū)。若分流管置入側(cè)腦室三角區(qū)及枕角，因脈絡(luò)叢包裹而易堵塞者，而從額角置入分流管，與脈絡(luò)叢幾乎成直角，接觸面積小，不易包裹，腦室端堵塞的原因多為腦組織碎塊、凝血塊、細(xì)胞蛋白成分沉淀物堵塞或脈絡(luò)叢包裹腦室端[4]。減少此類并發(fā)癥的方法包括：①選擇無脈絡(luò)叢的側(cè)腦室額角穿刺。②分流管置入長度適當(dāng)。③外傷性腦積水應(yīng)先行腦室外引流，引出血性腦脊液及細(xì)胞蛋白成分。④定時(shí)按壓分流泵皮下囊。2例經(jīng)更換腦室穿刺部位，重新行分流術(shù)后治愈。5例腹腔端梗阻均為腹腔大網(wǎng)膜游離包裹所致，3例經(jīng)分離包裹松解大網(wǎng)膜分流順暢，2例失敗后行腦室-膀胱分流術(shù)。腹腔端堵塞多因大網(wǎng)膜包裹所致。引起大網(wǎng)膜包裹的主要原因是分流管引起的炎癥反應(yīng)及感染。腹腔端分流管末端有許多裂隙，受管內(nèi)液體靜水壓的作用，常處于開放狀態(tài)，促使周圍的臟器側(cè)壁特別是大網(wǎng)膜發(fā)生纖維化將其包裹[5]。Amell等[6]研究發(fā)現(xiàn)：分流術(shù)后初始階段，腹腔對(duì)腦脊液(CSF)的刺激產(chǎn)生短暫的無菌性反應(yīng)，形成假性囊腫或造成CSF積聚，致使分流管腹腔端發(fā)生堵塞。
　　防治方法：避開大網(wǎng)膜以及減少分流管炎癥反應(yīng)、感染是避免、減少腹腔端梗阻的關(guān)鍵。有學(xué)者認(rèn)為常規(guī)剖腹V—P分流術(shù)后不可避免地產(chǎn)生腸黏連，進(jìn)而因黏連形成束帶、黏連成角扭轉(zhuǎn)等導(dǎo)致腸梗阻。應(yīng)用腹腔鏡腹腔端置管療效滿意。腹腔鏡下可將分流管放置于大網(wǎng)膜不易到達(dá)的部位，甚至是不可能到達(dá)的部位(如肝膈間隙、膈肌的腹腔面和肝膈面光滑無網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)),不易被大網(wǎng)膜包裹以致堵塞。腹腔鏡下人工氣腹使肝膈間隙顯露良好，手術(shù)操作空間大的優(yōu)點(diǎn)，使分流效果更加確切[7]。有學(xué)者提出[8]：為了減少腹腔端導(dǎo)管梗阻，首先在腹腔內(nèi)的操作要輕柔，術(shù)野要干凈，減輕術(shù)后腹腔無菌性炎癥和管周黏連;導(dǎo)管安放入小網(wǎng)膜囊。在無腹腔鏡的條件下可將導(dǎo)管避開大網(wǎng)膜放入膈下，并應(yīng)用內(nèi)徑3 mm開有側(cè)孔并有內(nèi)嵴的硅膠引流管8～10cm作為外套管，將外套管固定于肝鐮韌帶，有利于增加導(dǎo)管與腹膜腔交通的面積和途徑，利于腦脊液擴(kuò)散吸收，又可使導(dǎo)管避開腹腔內(nèi)易炎器官，術(shù)后感染機(jī)會(huì)少。但有學(xué)者研究表明[9]，開放式與套管式放置腹腔端分流管在預(yù)防V—P分流術(shù)后腹腔端堵管方面無顯著差別。
　　2.2過度分流 本組發(fā)生過度分流4例，占并發(fā)癥的26.7%，發(fā)生率較高。病人均有慢性間歇性發(fā)作的頭痛，伴有惡心、嘔吐、嗜睡、易怒、括約肌功能障礙及原有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重等臨床癥狀。頭痛和體位有明顯關(guān)系，坐位或站立加重，臥位很快消失或減輕，患者被迫臥床不起。伴有眩暈、惡心、嘔吐、厭食、頭昏乏力、畏光、復(fù)視、視力下降、植物神經(jīng)功能紊亂、意識(shí)障礙。分析其原因，主要是分流管壓力泵選擇不恰當(dāng)，普通分流管為分流壓力固定不變的低壓、中低壓、中壓和高壓4種，壓力梯度較大，不能個(gè)體化調(diào)節(jié)，也會(huì)導(dǎo)致所選壓力泵與顱內(nèi)壓不匹配。出現(xiàn)過度分流后，應(yīng)及時(shí)更換分流泵，本組4例均取得較好療效。可調(diào)壓分流管的應(yīng)用，可以減少此類并發(fā)癥的發(fā)生，但其價(jià)格昂貴[10]，難以在基層醫(yī)院普及。
　　2.3切口感染 2例均為頭部切口感染。切口感染多跟機(jī)體抵抗力低、營養(yǎng)差及手術(shù)無菌操作不嚴(yán)有關(guān)。嚴(yán)格的無菌操作是避免此類并發(fā)癥的關(guān)鍵[11]。
　　3 小結(jié)

　　V—P術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是多方面的，只要提高手術(shù)水平，嚴(yán)格手術(shù)操作規(guī)程，選擇適當(dāng)?shù)姆至餮b置，及時(shí)、合理應(yīng)用抗生素，可以減少或消除這些并發(fā)癥;在出現(xiàn)并發(fā)癥后應(yīng)足夠重視、及時(shí)治療，將其危害降到低限度。
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